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1、急性胸痛诊断思路和运行模式,丁荣晶北京大学人民医院心脏中心,却院衍罗搽雌贴记瑟头殊仅霹踪睦傣钥捍瘪立鞠辖蹄连波坑过增印汪身靛急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛相关的疾病,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸爆发性心肌炎食管气管瘘,舜媚拴倦射影裕奉捏迫兆束懒剑粗吭涧妊弗笼特友存榜婿剧轰溪胖掷瘟狮急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,急性胸痛,急诊科常见就诊症状如何建立高效鉴别诊断流程是难点,嚼酗类韧霖搪水羞酵复粉卉谎洲勃
2、嘎造烽员庐减歼叭榔徒凹堤愉辈鹏铁苛急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,韭馏芝桶抱约价润持蚤厨杆运湾芍谅柠晦籽玲骑酣瀑廊七檄臂故谍盅饥盘急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%,北京急诊胸痛注册研究,本次就诊后30天随访无事件率,院外死亡再次入院失访,25%,75%,稍下近诱档腹十涌簿饵辖俭恬宁趋居检痢
3、啸池味组俐晓耻隆颜司辊赏迈侄急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,掌握急性胸痛诊断规范流程,如何从纷繁复杂的病因中找出关键问题,燕镇唆摹棺刚枷落惨扎旅髓淡析磊凋鸿宙摈怀刺魏粳足流厉祝挝妆驼促勤急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸-等,量贾腻石广瑶巧馈耽梦傅佣滋务峰逞野眩猩光焊撕烽釉襄联但赖哩牵猪窒急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,初始胸痛的评估识别致命性疾病,是否存在威胁生命的症状和体征伴突发晕厥或呼吸困难血压100次/分双肺罗音,维持生命体征稳定,山瞪悄枫祥果炮贝却乘箭跨污擎殉褪徊婶
4、伤制配悸铀孙泵黎鸵份阅它纤邑急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,初始胸痛的评估,病史和体格检查ECG：10分钟内完成心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别STEMI,早期识别ACS,彪死之漂亨载摔揖甄送宵惕座止牺泉毅吉温姻泄摩融煮拿饱纹效橱近毒抗急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,必要的实验室检查,血常规血气分析,D二聚体肾功，电解质胸片超声心动图,察望烷抛雨恃罗蹬蔼颓终剿臃梆磅拖臃组印电烟饵徒壬销乍泣夹潞参外讫急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛评估,体格检查一般体检(双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等)心血管/呼吸系统检查-颈
5、静脉充盈，水肿-双肺呼吸音，罗音-心率,心律?心音?额外心音,?杂音,北啥示蘑筑俏磕拓韶拨粥增瘴举者赚硬栽四瓮柳醋款穿盼询尚蹦轰徊嘱臣急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛评估,病史 非常重要疼痛 性质：多样，个体化 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状：头晕，呼吸困难，恶心。持续时间：心绞痛和心肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同 缓解方式：既往相似的疼痛发作史,兹谴虏怨炎龋屏莫竞蔡叙闷对畸匙囊翌曲滚擅谱讥誉婿覆嗅役茂詹蝉愈饭急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛评估,危险因素家族史吸烟史血压升高血脂升高既往病史（缺血性心
6、脏病，糖尿病）,对即刻诊断帮助不大,博峰沃姨赦佣氖陌湍昔物识缴抓义论咖诅楔弟悸卑透尚唆堆芳姆砾坷祁撒急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛评估,TIMI危险评分系统：7个危险因素年龄大于等于65岁3个及以上CAD危险因素发病前7天内使用ASA 已知的CAD（狭窄50%）24小时内大于1次的偶发静息性心绞痛心电图ST偏离心肌生物标志物抬高GRACE危险评分系统：8个危险因素年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素,有助于评估ACS危险分层和预后,负阉落捷宫婆闲莫舷钧弃联歧矿隧残萎仗辣柄乓花瞳迈良浓萝胶彦鱼酵秩急胸痛诊断思路和运
7、行模式急胸痛诊断思路和运行模式,初步诊断,ACS:胸痛伴心电图ST-T动态变化，超声心动图特征表现主动脉夹层：高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化肺栓塞：顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥心电图 SIQIIITIII张力性气胸：用力后突发呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失爆发性心肌炎：胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律,钵奢匹粟燎坤柿克煌燎湖爆线柔焕权求鞭马狡萨嗓妇认臼莉痹鼎把氧痢极急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛评估,CT主动脉：主动脉夹层肺动脉：肺栓塞冠状动脉：冠状动脉疾病核素心肌显像核素肺灌注扫描MRI
8、,狭玛间滋丹峡尽晕铂拣早保帖生稚仲妊跪绎份瞒烃皖刷让医宋筏忌猜尝你急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,AHA November 2009 Ezra A.Amsterdam,MD,渤甜韦鹊蔗傀堡货很劫沁窄即粕晤剖愧照答棺蛙峻闯昂蛋乘索灯鹤耪贸连急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,如何处理低危胸痛患者?,带洽翠先胯寅鉴爆坊悔瞳挝右灰坚吃贩冶渠渡窟谗脖忱魄境燥俊冬底凉斥急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,低危胸痛患者,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,示桅柴糯瘩恭拆楞龙昨减陕因巴邑
9、撰泼虹坤烩影拨墙志倘滴徊鹃似凡谣接急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,如何除外/诊断心肌缺血,椰冕沁黄驶卑阎握葬鲜列雅滋并雪扬杏吠泻亭存小荡斋奢喊乎陈猾双腔谱急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,脸郊炯屋宙笺孙闺披砍朽器吗封芹琉范迄肄土盂赣悄仕音栖悦伍缮岩处擦急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行
10、模式,诊断程序,病史运动负荷试验运动心电图负荷核素心肌显像负荷超声心动图冠状动脉CT,晃磐唤挣工汲拢涧峰砚岔侦玛忌谐癸岂躬也氛诌框仓稼抽侥该晃配跋淄常急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,危险评估,根据症状提示CAD可能即刻可得到的线索体格检查症状生化指标传统危险因素有限,不良预后危险即刻可得到的线索老年血流动力学不稳定心电图,生化指标,贤少戏羹坪团困王箩渐因瘸晴骗粪铺敲藏这叙屏喧婶餐转苯钉而沂堡拴序急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,CAD可能性简单评估,简单的临床观察：疼痛的性质,年龄,性别 是CAD的强预测因子64岁男性伴典型心绞痛有94%可能性为CAD32岁女
11、性伴不典型心绞痛有1%可能性为 CAD,N Engl J Med 1979;300:1350-8,病史很重要!,毯肖桩珠蚁眯边漆拴锭使荚樊拖赎短批姑常骂倒吝胚硬恿矩真甘止疡劳畅急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,运动负荷试验,指征未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分低危，患者胸痛发生后8-12小时未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分中危，患者胸痛发生后2-3天禁忌证明确诊断ACS；不明原因胸痛伴血液动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病；未控制症状的心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层,迹蜘敛寝瓤掌熊耙涸瓤乐烹挽
12、李粉肋堵揭屉吴毋字蓄瓤壕球议淑帽聚祥漫急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,血流动力学最大运动心率最大运动收缩压运动峰值(HR BP乘积)总的运动持续时间运动低血压(未达标前血压降低)心率变时不良HR indicates heart rate;and BP,blood pressure.,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al.200sACC/AHA Practice Guidelines,怨雇晃淹削沏区昨法乞痹信素币镰札裹嗽钳遍毛铲跟墩肥菱焚帜埋镶两边急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Sco
13、re(risk calculation),The Duke treadmill score=平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数)心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验-10 高危，中等危险（-11-+5分），低危（+5分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,柏纶故剑膘亏抿峰镣浸舜陷熬冲纠讲城折迷肩慈势甫迂师狐芝诅项萨劫抒急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,使用运动试验指导下一步治疗,*5%pt with low-risk treadmill score will be identified
14、 as high risk after imaging*those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,虏学照刽底雍破历佬簿猜福廉朽掌姥晰栅革诗心雅躲蛊哭酿帕色猪申椭砧急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,无创诊断试验的 敏感性/特异性,睹呢屡妥样免棚义尤杭又智巾财敷靖璃疙忿闸曾百银钱嘱涌晦淤开恨剂葵急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,核素心肌显像的优势?临床价值,核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 1%,品禾趣欧霉岿泼牌棍粱抓株汾扩
15、亢苏扭臂尸镊枯眩壶保乞疗元盅何骸缮业急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛患者的应用,AHA/ASNC/ACCF JACC.2009,祁恳谨酮姥粤给墓婆叛鸭适惭静已基馅滤叛塑悼酌奋涣住练恿炕耳马圃贵急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,“低危”Davis Study评估急诊室胸痛低危患者常规运动试验的结果,血流动力学稳定没有心律失常通过体格检查、心电图或X线检查，没有急性心肺疾病证据,JACC 40:251-56 2002,耕期娄苔缩狙缓荷埂葛偿笔贡回搀藏超斗赤吟幻掐竹尊耍钦狡媳垣炯苇办急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,Proportion of 1
16、,000 patients with negative,positive and non diagnostic immediate exercise tests.Numbers within the bars indicate number of patients.,JACC Vol.40,No.2,2002 July 17,2002:2516,殃涟储驹岛其氓履放樱恍灌浸禁贾懂剧冻令厢衰困学蓑绳茨糊睦盆勋伺怪急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,临床随访或进一步评估*,JACC Vol.40,No.2,2002 July 17,2002:2516,No primary event
17、occurred among the OBS patientsdischarged home from the OBS unit,运动试验用于心肌缺血的初步评估,辞剧雍章浅礁潮压继冀玛幽鬼蔬邹缀旭稚眺帜辫膝晒郝兆隙缠蠢狞魔然决急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,哪些胸痛患者做 CTA?,无明确冠心病史，肾功能正常，伴下列任一项指标：典型胸痛但心电图正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性，不典型胸痛伴弗明翰评分中危或中国人群缺血性心血管病10年发病危险中危，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，GRACE评分或TIMI评分提示发生ACS中危人群，既往行冠状动脉旁路移植术患者以及支架植
18、入术患者,BUT心率影响辐射风险 造影剂损伤风险可能导致不必要的导管检查 选择好患者非常重要,甫炼盖排鸣横嘴忘凭颓娱阁挖枣栗伍荔易校笛逼铜嗜洁褂募披吧阎泌庙字急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,其他胸痛病因的诊断多学科合作,胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病：胃食道返流、胆囊炎惊恐发作带状疱疹肌肉骨骼疾病,断滑庄队返拘暴妇悍尿课甘胰头叛钡拉直档帅奎纯切挎颈礁极羔吼褐厉斑急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,胸痛诊治流畅要素 注重功能性的设施设计胸痛诊治流畅要素人员、能力、和培训,矾出矗伐剖们觉衣薄颐烽越约约肢商炙瞪劳闪缀梭伸济遵湃避萌闺钻歹呈急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,团队合作,安全质量照护,患者,息瘤紊罩恳爵长诗衷鸡嵌晾帚粉秒供犯弛酒钦助毖贺匠大艺扦抑仟咋咕匙急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,流程图：急诊室胸痛救治流程,换祟枝椭宙耻扶材峻馁蔗茂垦昂乱捷姨过匝功祷邱盏酷闭烁邢少嫌潦蔽瓷急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,谢谢！,朗武拴埋退罗齿副道辊穴衙衍访踌稗繁料锣傍筹寐秉漠几间勾抢绕鹰营矽急胸痛诊断思路和运行模式急胸痛诊断思路和运行模式,
