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1、先心病并发症-脑卒中的预防,第二军医大学长征医院心内科 陈金明,先心病与脑卒中,先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中,PFO与脑卒中,PFO与病因不明的卒中、偏头痛有关，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流，静脉系统微小血栓或未经肺循环过滤的物质经PFO进入体循环引起卒中及偏头痛10%40%的PFO可出现缺血性卒中，即使对该组患者实行抗凝治疗，仍有3%10%发生脑栓塞,PFO与脑卒中,荟萃分析显示：不明原因的脑卒中与PFO有明显关联55岁年轻人易卒中合并有房间隔瘤者易卒中,紫绀型先心病,患者往往缺氧，红细胞增多，红细胞变型能力下降，血液粘滞
2、度增加，加上血液瘀滞，易形成血栓 晚期病情加重，长期卧床，增加血液瘀滞，下肢常静脉输液，有助于血栓形成 出现心律失常，特别是房颤,心内膜炎,先心病易形成心内膜炎 长期不明原因发热、贫血、呼吸困难、脾大、杵状指等症状室间隔缺损、主动脉瓣病变、法乐四联征等更易发生多有一定诱因超声可发现赘生物、需做血培养多需外科手术,先心病与脑卒中,先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中,外科手术后脑卒中发生率,疾 病 发生率（%）ASD修补 4 f4 2.4 单纯瓣膜病 25 冠脉旁路 0.85.2 胸主动脉病变 2330,外科手术与脑卒中,心脏外科手术后脑卒中发生率居高不下动脉粥样
3、硬化栓子举足轻重不当钳夹、插管及吻合引起斑块脱落，以主动脉被阻断及阻断后被松开时进入脑动脉最多,体外循环与脑卒中,体外循环后栓塞与鼓泡式氧合比，膜式氧合器能显著减少术后气体栓塞应用主动脉内滤过器可明显减少血液循环栓子,心脏手术后房颤，多发生在术后23dLahtinen等分析，36%心脏手术后脑卒中由房颤所致,手术后房颤,先心病与脑卒中,先心病自然病程中的脑卒中先心病外科手术与脑卒中先心病介入手术与脑卒中,先心病介入治疗疗,先心病介入治疗已被广泛接受创伤小、并发症少、恢复快较常见的并发症 封堵器脱落、残余分流、传导阻滞、瓣膜 损害、溶血等 脑卒中的发生不常见，国内有一些零星报道,先心病介入治疗后
4、脑卒中,脑血栓形成脑栓塞脑出血,典型病例,1.65岁女性，PDA 8mm，房颤，脑梗死后3个月，经穿剌股动脉，置入12mm封堵器，手术顺利，术后常规阿司匹林抗凝，第3天突发意识障碍，经CT证实，再次发生脑梗，经全力抢救，3月后死亡 2.13岁女性，5mm VSD，手术顺利。术后回病房压迫止血后伤口有少量出血，随即再次压迫止血。术后第2天左侧逐渐发生偏瘫，下肢重于上肢。CT显示左脑部有梗死灶，周边有可疑出血灶。经综合治疗，下肢功能完全恢复，上肢仅残留大拇指活动稍受限，其余功能完全恢复,先心病介入治疗后脑卒中,脑卒中的症状,意识障碍偏瘫一过性黑矇头痛 TIA肢体运动障碍等,问题提出,先心病介入治疗
5、后脑卒中后果极为严重，如何预防？！,先心病介入治疗后血栓形成,器材方面：致栓性 封堵器：金属镍钛合金 表面粘附血浆蛋白，激活血小板，后者发生粘附、聚积，形成血栓 激活凝血因子，通过内源性凝血系统，形成血栓,先心病介入治疗后血栓形成,人体方面 部分病人已存在高凝状态：高血脂、代谢综合征 房颤 心内膜炎 心血管内皮损伤,先心病介入治疗后血栓形成,PDA 由于有主动脉侧高压及高速血流冲刷作用下，血栓不易形成,先心病介入治疗后血栓形成,ASD动物试验表面：封堵器1个月后部分内皮化，3个月后完全内皮化巨大封堵器有内皮化可能延迟,先心病介入治疗后血栓形成,Krumsdorf：1000例ASD/PFO患者，
6、术后出现20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐渐增大，存在并发血栓脱落、栓塞的风险Kawalsky：1例29岁，女性，继发孔型房间隔缺损，行Amplatzer封堵器封堵术2年后，出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞,先心病介入治疗后血栓形成,VSD 也有脑卒中的报道，典型病例2即是,预防脑卒中 至关重要！,先心病介入治疗后脑卒中的高危人群,脑梗死、心肌梗死等病史者房颤者心内膜炎者，特别是有赘生物者颈动脉斑块者肺动脉栓塞者下肢静脉栓塞者,指 南,我国先后于发布了治疗指南与专家共识，均提出术前1天开始口服阿司匹林小儿35mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6个月；术后肝素抗凝24小时，对封
7、堵器直径30mm的成人患者可酌情加服波立维75mg/d2009年中国专家共识，提出术后肝素抗凝48h，普通肝素100u/（kg.d），分4次静脉注入，或者低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次；同时于术后口服阿司匹林35mg/(Kg.d)，6个月；成人封堵器直径30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林,指 南,中国指南到专家共识，共识主张术前口服阿司匹林，规范了肝素或LWMH的用法及用量，延长了二者的时间，合并心房颤动者，强调了华法林的作用迄今，国外尚无统一的术后抗凝的指南及共识常见方案有 ASD封堵术后给予口服抗凝血酶药华法林,维持 INR在23之间
8、 ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量35mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg服68周甚至更长时间,再单独服阿司匹林35mg/kg,至术后6月 ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量35mg/kg,至术后36月,预 防,把好病例筛选关，特殊病例应严格常握手术时机房颤：严格抗凝治疗，并经食管超声检查证实无心房内血栓后方可手术心内膜炎：治愈后3月，食管超声检查脑梗：病情稳定后至少应36个月其他高凝状态：应先行抗凝治疗，纠正高凝状态高龄、肿瘤：评价手术的得失，指征从严掌握,预 防,阿司匹林的用法 ASD封堵术前即开始,先以阿司匹林日剂量35mg/kg联合氯吡格雷日剂量75mg口服68周甚至更长时
9、间,再单独口服阿司匹林35mg/kg,至术后6个月ASD封堵术前即单独口服阿司匹林日剂量35mg/kg,至术后36个月,预 防,对有房颤患者，应借鉴房颤消融的成功经验，服用华法令，前3周后4周，控制INR 在23之间，并经食管超声检查左房内无血栓形成后方可手术血粘度指标不可靠,术中预防事项,高压注射器造影时应注意 造影剂量：总量5ml/kg，每次以不超过 40ml为宜，更重要的是强调每次使用量 速度：最快以2025ml/s注射 使用猪尾导管 升主动脉造影时压迫双侧颈动脉，避免大量造影剂涌入脑部,术中预防事项,严格抗凝：术中肝素使用 置入动脉鞘后静脉注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加负荷剂
10、量的1/41/3近来有些单位能在1h内完成左心导管术，倾向于不用肝素或首剂减至3000U，鉴于常规剂量肝素出血并发症很少，而不用肝素风险增加，一旦发生后果严重，建议常规使用肝素右心导管术一般不用肝素，但高凝状态者应使用,术中预防事项,动作轻柔，避免粗暴输送导管、鞘管于血管内时必有导丝引导严禁重复使用导管严格冲洗导管，置入导管时应回抽血液，观察血液中有无血凝块严禁将纱布浸入注入体内的液体中保持管道的密闭性准确选择合适封堵器避免用封堵器代替导丝引导和反复回收封堵器选择血栓发生较少的封堵器：Amplatzer封堵器,术后预防事项,卧床时间：房缺患者卧床时间可相对缩短 专家共识：20小时抗凝：已达成共
11、识 术后13d应用LWMH 100U/kg，皮下注射，2/d 或普通肝素：100U/kg/d，分4次静脉注射,术后预防事项,阿司匹林问题 35mg/kg/d，口服6个月 300mg/d，口服1个月+100mg/d，口服5个月 体重较轻者和小儿怎么办？建议以体重作为依据,术后预防事项,对于房缺封堵器直径30mm者，建议酌情加服氯吡格雷75mg/d中国专家共识也建议加服氯吡格雷对有颤者，中国专家共识建议用华法令,术后预防事项,超声检查问题 应定期进行超声检查，特别是怀疑有血栓形成者应行食管超声检查，严格抗凝治疗，对巨大血栓形成者应手术治疗,预防先心介入治疗脑卒中的三要素严格手术时机规范手术操作用好阿司匹林和肝素,谢 谢,
