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1、,患者,男,57岁 活动后喘憋11年,伴下肢水肿7年加重2年入院 高血压病史10余年。查体 口唇紫绀 颈静脉充盈 两肺呼吸音粗,心率绝对不起 心界向左下明显扩大 胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音。肝脾肋下可及,双下肢水肿明显,阴囊,包皮水肿,下肢伴色素沉着。辅助检查 心电图示房颤心率,心脏彩超 EF50%先天性心脏病 房间隔缺损(双向分流)右房右室扩大 肺动脉高压诊断 先天性心脏病(房间隔缺损)高血压病(3级 极高危)治疗 给予抗血小板,利尿,抗感染,活血化瘀,贝前列腺素钠 前列地尔等。10天后症状好转出院。,先心病介入治疗的适应证及PAH手术条件,先心病介入治疗的优势,不开刀、创伤小、无痛苦
2、、不留疤痕;术后恢复快,住院时间短:23天;不影响学习工作;效果明确,可以达到与外科相同的根治效果;总体费用一般在2.5万元之内,可为大众接受;,先心病介入治疗指南(中国),2004年由阜外医院20余位国内先心病介入权威专家经过多次讨论制定;中华儿科杂志2004 年3 月第42 卷第3 期;规范了适应证选择及操作规范问题;对我国现阶段的先心病介入治疗起起指导作用;,一 房间隔缺损(ASD)封堵术,房间隔缺损封堵装置,封堵前后超声及透视图像,ASD封堵术适应证,年龄:通常3 岁;直径5 mm,伴右心容量负荷增加,36 mm 的继 发孔型(II孔型)左向右分流ASD;缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔
3、静脉及肺静脉的距 离5 mm;至房室瓣7 mm;房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径;不合并必须外科手术的其他心脏畸形;外科术后残余分流,继发孔(孔)房间隔缺损分型,中央型:76.0(可封堵)上腔型:3.5(可尝试封堵)下腔型:12.0(不可封堵)混合型:8.5(不可封堵)目前约有80的ASD患者适合接受介入治疗;,心尖四腔心切面,了解房间隔缺损两侧有无残端,缺损距二尖瓣、房顶的距离,右房室增大的程度,测量房间隔总长及缺损大小。,大动脉短轴切面,了解ASD主动脉侧及房顶部边缘的情况,若主动脉根部对侧无残端,则不适合封堵。,剑下双房切面,了解ASD下腔静脉、上腔静脉侧边缘的情况,测量ASD大小
4、及房间隔总长。,二、室间隔缺损封堵术,VSD封堵器械,右侧为膜周VSD封堵器,左侧为肌部VSD封堵器,VSD封堵适应证,膜周部VSD:(1)年龄:通常3 岁;(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣2 mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流;肌部室缺,通常5 mm;外科手术后残余分流;其他:心肌梗死或外伤后室缺;无右向左分流,无重度肺动脉高压;,VSD介入治疗病例的术前超声筛选,超声需要测量的指标:VSD大小、位置(膜周还是肌部),距主动脉瓣距离是否大于1mm(干下型不能封堵),三尖瓣是否有粘连,有无膜部瘤形成,有无瓣膜反流,LVEDD值等。2个标准
5、切面对确定是否能介入很重要:心尖四腔心、大动脉短轴切面;,心尖四腔切面,了解VSD的大小,距离主动脉瓣根部的距离是否1mm以上,有无膜部瘤,大动脉短轴切面,VSD位于911点位置,膜周部VSD适合封堵,VSD位于1点位置,为干下型,不适合封堵,超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准,VSD大小:无膜部瘤时,缺损直径210mm;有膜部瘤时,左室面破口直径小于16mm,右室面破口直径小于10mm;单发肌部VSD直径315mm。位置:距主动脉瓣距离1mm,非干下VSD;肌部VSD距心尖距离5mm;无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形;不经超声筛选直接做造影,仅有70的VSD患者能行介入治疗,经超声筛选的
6、95患者能介入成功。,三、动脉导管未闭封堵术,PDA封堵术适应证,(一)Amplatzer 法左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA 最窄直径1.5 mm;年龄:通常6 个月,体重4 kg;外科术后残余分流;提示:14 mm 的PDA,其操作困难,成功率低,并发症 多,应慎重。(二)弹簧栓子法 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;年龄:通常6 个月,体重4 kg。外科术后残余分流;,CHD-PAH的定义,即在海平面静息状态下,右心导管检查肺动脉收缩压30mmHg和(或)肺动脉平均(MPAP)25mmHg,或运动时MPAP30mmHg。除上述标准外,尚包括肺毛细血管压或左
7、房压15Hg。严格的诊断标准应该依赖右心导管检查数据,而非无创检查估测数据。,CHD-PAH的分级和分型,根据不同指标,CHD-PAH大致可分为轻、中、重三级。三级分级标准按照MPAP分,其测量值分别为25mmHg、35 mmHg和50mmHg;根据肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值分,分别为:O75,超声心动图表现,肺动脉平均压50 mmHg或者收缩压大于70 mmHg、右心负荷重、以右向左分流为主、药物试验后仍无明显改善者常提示阻力型PAH,吸氧试验,如果吸入100氧1520 min肺动脉压力下降,肺血管阻力降至6570 wood单位以下者多为动力性PAH。该方法应用方便,不良反应小,缺点是高
8、浓度氧吸入并没有最大限度扩张肺血管床,需结合其他检测方法进行综合考虑。,封堵试验,适用于PDA和ASD并重度PAH出现双相分流,心导管术结合扩血管试验后仍不能明确PAH的性质时,一般用球囊或封堵器暂时堵塞分流通道,以观察心血管反应。如出现动脉压力下降或不变,血氧饱和度升高,患者无明显不适症状,则表明PAH为动力型。反之,如果出现血压下降、而右心室肺动脉压力继续增高、血氧饱和度下降,剧烈胸痛、胸闷等不适症状等表示肺血管存在器质性病变,应及时取出封堵器避免意外情况出现。,手术的条件,(1)临床标准:静息情况下无紫绀(2)体格检查:心前区可无震颤,但心脏杂音必须26级;(3)吸氧后Sa02090,Pa0260mmHg;(4)胸部X线片显示:肺部血管无截断征(5)降压和吸氧后彩色多普勒检查提示VSD分流以左向右为主或双侧分流量接近,基本平衡。:PpPs1,手术禁忌证,(1)静息情况下出现紫绀、杵状指(2)体格检查心前区无震颤,心脏杂音极弱或消失(3)吸氧或降压后,仍出现Sa02l,室间隔水平分流仍以右向左为主。,谢谢,