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1、疝环充填式无张力疝修补术的优势及手术中应注意的几个问题,一、20世纪末划时代的手术，20世纪疝修补术的里程碑,无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少,而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向.该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为是20世纪疝修补术的里程碑。,开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补手术，即:Lichtenstein
2、手术;巨大补片加强内脏囊手术，即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac);疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair)。,二、四百多年来疝外科的历史总结：,1、Henri Fruchaud(6)关于腹股沟区的解剖理论，是目前疝外科修补手术的基石。,主要有以下几点：腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3)无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5)耻骨肌孔(即Fruchaud孔)是深层的薄弱区，该区仅以
3、一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根夲原因。,2、疝修补手术的原则得到广泛认同,隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同，修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能：肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合；修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。,3.疝外
4、科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足,腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。,腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。在16世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。(Galen是最早采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊，Lanfrance使用金属线在外环口结扎疝囊)直到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行(Pare采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数百年(300年)的努力，直到1
5、9世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗，如经典的Bassini术式。,自Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年一个漫长的演变过程。隨着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，其中较为著名的有Halsted法(1889)、McVay法(1948)、Shouldice(1953)法等。100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在7%-12%之间。,传统术式存在的不足,1)都是用病
6、人已有缺陷的邻近组织进行修复2)Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。3)将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合 4)传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的联合肌腱仅见于3%-5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割与撕裂。,5)Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双重加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实可靠。然而此术式只适用于腹横筋膜依旧完整的的轻症病人，手术
7、技术的要求也较高,由于术者专业程度及熟练程度不同使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌握亦不相同，此外尚有学者认为腹横筋膜为一不同密度的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、利用它作为修补材料是不可靠的。6)修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。,总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。不符合外科手术的原则。,为此，许多外科医生试图避免这些不足，如William Gallie和Art
8、hur LeMesurier采用自体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟疝进行治疗。Wanggensteen等采用腹直肌前鞘反转法进行疝成型术。加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。,4.无张力疝修补术的提出及推广,Lichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)的概念(4)。1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。1989年Rutkow和
9、Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术.1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。,5、现代无张力疝修补术的理论基础：,1)腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。2)经典疝修补手术除Shouldice术式是真正的疝修补术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。,3)在绝大多
10、数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。4)由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发。,6.现代疝手术的要求：,2001年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案)提出了现代疝手术的要求：1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝,三、疝环充填式无张力疝修补术的优势,1.手术特奌：1)该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。2)手术简单、快速。,长期以来外科医生被传统的覌
11、念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖结构，而开放式无张力疝修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖和分离工作。,3)创伤小，痛感轻，恢复快。该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅，可以不切开外环口，对腹外斜肌腱膜仅行少许游离。而且不需要做腹股沟区的广泛解剖剝离，这种相对微创的手术操作，使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。,4）安全性高.该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风险，不需在深部缝合，避免损伤大血管的可能。手术可在局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。,2、手术优奌：,由于术中不做广泛剝离，损伤小，治疗上符合人体的生理解剖结
12、构，具有无张力的特点，术后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。,1)早期恢复病人的自主能力 通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主能力。传统修补手术后，一般采用x原则，即天绝对卧床，周后进行轻度活动，个月后恢复轻体力劳动。新术式修补术后，可在小时后下床活动，天后可进行轻度活动，周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动。,2)并发症少局部痛感轻微，无需长期卧床，术后三小时即可下地活动，因此术后短期或长期并发症的发生率显著降低，文献报道其术后并发症发生率1%.3)复发率低传统手术方法术后复发率为，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。,圆
13、锥形充填物填塞疝环，并四周固定，促使内环口消失，锥形物填塞内环使疝囊突入腹腔，此锥形结构在物理学上有一定的对抗腹压，降低腹压在内环口局部的压力作用。当腹压增高时，锥形充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度，不但增强了薄弱区域，而且充许组织长入，并富有弹性。因此修补要比组织与组织的修补强大得多。使腹股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝和斜疝的复发率.,以上两个操作，疝囊
14、高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方式，是一种更符合生理解剖结构的无张力修补，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，更加强调功能的恢复，修补后会更加牢固。,4)感染率低 人工复合材料具有良好的组织相容性，无排异反应，国内外研究认为用单丝聚丙烯编织的网片，其孔隙均大于10m，嗜中性粒细胞可自由出入，不易隐藏直径1m的细菌，使其具有很好的抗感染能力，不会增加切口的感染率，感染率低,5)适应证相对更宽，适用于1.各种初发与复发的腹股沟疝与股疝。2.中度腹压增加及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人(80岁以上老人)。3.患有心血管疾病
15、的老龄病人。4.巨大疝环、肝硬化伴轻度腹水的病人。遇到下列情况宜推迟手术的进行：无法控制的腹水的病人，有严重呼吸困难的病人，心力衰竭控制不满意的病人，前到腺肥大有较多残余尿的病人。,无张力疝修补术与传统手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基夲原则，严格的无菌操作，细致的解剖分离，严格止血，以及治疗致腹内压增加的原发病等，仍是不可忽略的向题。,四、手术操作的体会，强调注意的几个问题,1)强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖
16、和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。,2)腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。,3)显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。,4）疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹横筋膜齐平，象拉紧橡皮带子一样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪。,5)避免完全分离
17、提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。6）疝囊过大则行疝囊横断，使大疝囊变成小疝囊，重迠的疝囊大小以恰好塞入充填物为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液。,7）大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。远端疝囊要将断口切开扩大，以防止粘连再形成囊肿。确切止血后旷置，不需要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。8）将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱病人咳嗽,若未见充填物脱出即说明放置到位。,9）
18、网塞不要塞的过紧或过松,疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松,用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹横筋膜后再填入网塞(注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤)。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。,10)网塞的固定 1.充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌。2.固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定4-6针，直疝固定8-10针，如疝 环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针。,11)不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下
19、端能覆盖在耻骨面上。若耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰好位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道,12)精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0cm 的耻骨面的腱膜组织上(补片与耻骨交叠12cm),这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。13)补片中央通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血远而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。(以会阴部
20、、阴茎根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。),14）补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。补片下端复盖在耻骨面上固定一针，内側在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外側在髂耻束，要求连续缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。这样缝合固定即平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周也可防止卷曲折叠。,斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角!直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。,15)避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经 在手术中始终能覌察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，
21、以免在外环口切断髂腹股沟神经。游离内叶腹外斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经，内环和外环间髂腹股沟神经在提睾肌浅层经过，切开提睾肌前应仔细辨认并保护。注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免术后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。,保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支。,16)直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊基底部或颈部附近环状完全切开，以暴露腹膜外脂肪。这是一个必須的手术过程，目地是提供一个进入腹膜前界面的
22、开口，最后将充填物经此开口很好地置入腹膜前界面中，固定时一般缝合8至10针。较大的缺损需要多缝几针。为了完成这一步骤，必须严格控制仅在疝囊颈部游离。这样当回纳游离后的疝囊及上面的薄弱组织时，出现的缺损会要小的多。,17)股疝手术可选用腹股沟下方做手术切口。股疝术中可以看到类似蘑菇状外形的股疝从股管中突出，游离疝与周围组织。不必切开疝囊而从外面经股管轻推后将疝囊缩小。如果股管太小或疝囊与周围组织粘连很紧而无法有效地缩小疝囊，可以将其横断后再扎结，这样近端疝囊内容物便很容易回纳。除去充填物内层的所有“花瓣”，从股管口置入充填物，充填物的尾部必须与股管齐平。一旦定位后，将充填物与周围组织进行间断缝合
23、。,18)嵌顿疝病人，若术中发现有肠管坏死穿孔，已有较严重的污染不适宜行此手术。19)绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线如嶶乔或单丝聚丙烯缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道形成。,20)切口感染：文献报导术后伤口感染率由0.5%-9%不等。可能的因素批女止如下：肥胖症皮下组织血运较差，可增加感染率。高龄病人，糖尿病，肾功能不同，酒精中毒，营养不良等也会影响手术预后和增加其危险性。术前清洁手术部位,具有活动性远处感染灶或近期一直服用抗生素的病人手术应后延。复发疝或嵌頓疝、伤口感染机率大。复发疝手术有很多瘢痕要解剖，伤口死腔很大，手术时间较长伤口感染可能性大。,伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀
24、的不恰当使用也可产生坏死组织病灶而易引起感染。伤口内异物增加感染率，提倡缝线结减到最少。补片：感染与固定补片的边缘整齐程度与否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关(继发血浆儲积及细菌感染)。,固定要平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周不可卷曲折叠。腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲 伤口死腔：引起血浆的聚积，易形成浆液肿或伤口的感染。伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿 手术时间长短和手术操作的医师也与伤口感染有关。,在国外，无张力疝修补术已逐渐替代了传统的疝修补术，成为最常实施的疝修补术式.在美国，目前约75%的疝修补是采用无张力修补术.近来国内的一些大、中型医院也已逐渐开展了此项技术。但相对于经典的疝手术而言，其开展时间仍较短。因此，其确切治疗效果还要经受时间的考验。待进一步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验.总之，随着手术的逐渐规范化、标准化，以及今后长期的科研和大宗病例的远期疗效观察，无张力疝修补术将会越来越多地被采用，有望成为取代传统术式的经典术式。,
