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1、临床常用诊疗操作,常用诊疗操作,腹腔穿刺术胸腔穿刺术骨髓穿刺时腰椎穿刺术,诊疗操作一般流程,明确适应症,排除禁忌症,签署术前同意书,术前准备,手术操作,术后处理,腹腔穿刺术,【适应症】(1)检查腹腔积液的性质(2)腹腔内给药。(3)对大量腹水患者，穿刺放液减轻症状。,腹腔穿刺术,【禁忌症】、疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连、肝昏迷前期。,腹腔穿刺术,【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，并签署术前同意书3.术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4.器械准备 腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、胶布等。5.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,腹腔穿刺术,【操作方法】、嘱排空
2、尿液、根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位。、.选择适宜的穿刺点 左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点处，侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺;脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1.01.5cm处，;少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。,腹腔穿刺术,、.戴无菌手套，穿刺部位常规消毒铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。、术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器
3、及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般次不宜超过3000ml。,腹腔穿刺术,【术后处理】1.术后嘱病人平卧休息l2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。,腹腔穿刺术,【注意事项】1.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2.大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3.对大量腹水病人，为防
4、止漏出，可斜行进针，皮下行驶l2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。,胸腔穿刺术,【适应症】1、诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2、治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。,胸腔穿刺术,【术前准备】.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器械准备 胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、胶布等。4.操作者熟悉操
5、作步骤，戴帽子、口罩。,胸腔穿刺术,【操作方法】1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。,胸腔穿刺术,3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。4、术者戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤常规消毒，铺洞巾，局部麻醉至胸膜。5、进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失
6、的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气。,胸腔穿刺术,6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压13nin，并胶布固定。嘱患者卧床休息。7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。,胸腔穿刺术,【术后处理】1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。,胸腔穿刺术,【注意事项】、穿刺抽液量以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml
7、，并立即送检。、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。,胸腔穿刺术,.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。,骨髓穿刺术,【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。,骨髓穿刺术,.某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤
8、。.败血症可行骨髓培养了解病原菌。,骨髓穿刺术,【禁忌证】、血友病患者禁忌作骨髓穿刺；、有出血倾向者操作时应特别注意；、穿刺部位有炎症者。,骨髓穿刺术,【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,骨髓穿刺术,【操作方法】1.定位 髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位
9、置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。,骨髓穿刺术,3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角)。针尖接触骨
10、质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。,骨髓穿刺术,5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.10.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检)。6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。,骨髓穿刺术,7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔
11、处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。,骨髓穿刺术,【术后处理】1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。,骨髓穿刺术,【注意事项】1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强
12、行操作，以防断针。,腰椎穿刺术,【适应症】1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脑、乙脑、结脑、病毒性脑膜炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。,腰椎穿刺术,【禁忌症】、疑有颅内压增高且眼底视盘明显水肿、有脑疝先兆者、病人处于休克、衰竭或濒危状态、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变,腰椎穿刺术,【术前准备】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能
13、出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套等。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。,腰椎穿刺术,【操作方法】1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2.定位：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3.戴无菌手套，常规消毒铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,腰椎穿刺术,4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针
14、深度约46cm，儿童则为24cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，可见脑脊液流出。,腰椎穿刺术,5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH20，或4050滴/分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。,腰椎穿刺术,6.撤去测压管，收集脑脊液25ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。,腰椎穿刺术,【术后处理】1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)46h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。,腰椎穿刺术,【注意事项】1.严格掌握禁忌证：禁忌穿刺。2.穿刺时。病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。,谢谢！,
