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1、原 发 性 肝 癌,primary carcinoma of the liver,教学目标,熟悉原发性肝癌的治疗要点，常用护理诊断及护理措施了解病因和发病机制、临床表现、实验室及特殊检查、诊断要点、治疗要点,一、概 述,概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以4049岁为多，男女发病率之比为251,发生的癌肿,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,二、病因和发病机理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒 均为肝癌的促 发因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、环境、化学及物理因素,4、遗传,黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：
2、有机磷农药、亚硝胺类等,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,三、病 理,大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型 74%,病 理,大体形态分型：结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%,病 理,大体形态分型：弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.,病 理,组织
3、学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见,转移途径,肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上 淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,四、临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,（一）肝癌的症状,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝 痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大 小不等结节
4、消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹 胀、腹泻等 黄疸：晚期出现。,（一）肝癌的症状,肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状,（二）肝癌的体征,（三）临床分期,I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者,（四）并发症,1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因 此死亡,2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡,4、继发感染,五、实验室和其它检查,肿瘤标记物的检测 1
5、.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：20ug/L,诊断标准：AFP500ug/L持续 1月 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1%。3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。,五、实
6、验室和其它检查,CT 平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)CTAP（门静脉期CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌 MRI 血管造影（DSA）核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT）肝穿刺活检 剖腹探查,五、实验室和其它检查,六、诊断临床诊断,早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,七、治 疗,手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄
7、疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。肝动脉栓塞化疗（TAE）物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波 放射治疗 导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 中草药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,Instillation chemotherapy灌注化疗,Interventional therapy:,Arterial embolism 栓塞治疗,Radio-frequency ablation射频消融,Alcohol injection,八、护理诊断,主要护理诊断 1.疼痛:肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2.营养失调：低于
8、机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关 3.有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关,其他护理诊断 1.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。2.恐惧：与担心疾病的预后有关,八、护理诊断,九、护理措施-疼痛:肝区痛,1.病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状 2.一般护理：（1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。（2）饮食 饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主,九、护理措施-疼痛:肝区痛,3、对症护理 根据医嘱可给予镇痛措施
9、-自控镇痛（PCA）4、用药护理 5、心理护理,自控镇痛(PCA)：,病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。,肝动脉栓塞化疗护理,术后禁食2-3天 密切观察生命体征，穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血 观察体温变化，高热病人注意降温处理 多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害术后及时排痰，预防肺部感染。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。准确记录出入量，及时补液。,化疗药物毒性反应的观察,局部灌注化疗较全身化疗副作
10、用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10 mg后缓解。采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。,十、保健指导,1保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。3全面摄取营养，增强抵抗力 4定期复诊。,十一、预后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗,
