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1、腹股沟区的应用解剖,解剖学教研室,腹股沟区境界：,1.层次、结构特点,1.1 皮肤:,1.2 浅筋膜：,移动性较腹前外侧壁小，可供吻合的皮肤血管丰富，临床常在此取皮片或皮瓣作移植。,由浅到深，通常有9层结构。,含丰富的浅血管、淋巴管及皮神经。1.2.1 主要的浅血管：腹壁浅动脉：发自股动脉，越腹股沟韧带中、内1/3交界处行向脐部。同名静脉向下注入大隐静脉。,带蒂皮瓣移植,旋髂浅动脉：发自股动脉，行向髂前上棘。同名静脉向下注入大隐静脉，或经深静脉回流至髂外静脉。,腹壁浅静脉是上、下腔静脉与肝门静脉间重要的侧支吻合。在脐区，浅静脉通过附脐静脉（伴行于肝圆韧带）与肝门静脉相交通。当肝门静脉高压时，肝
2、门静脉的血液可返流至脐周静脉，呈现以脐为中心的放射状静脉曲张，形成“海蛇头”征。,Camper筋膜：含大量脂肪组织。,向上：与胸壁浅筋膜延续。,向下：移行为股部和会阴部的浅筋膜。,1.2.2 该区浅筋膜特点：有两层。,Scarpa筋膜：富含弹性纤维。,向内：附着于腹白线。,向外下：附于髂嵴及腹股沟韧带下方一横指处的阔筋膜。,在耻骨联合与耻骨结节间继续下行，与阴茎筋膜、阴囊肉膜及会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。,当尿道球部破裂，尿液可充满会阴浅隙、达同侧腹前外侧壁Scarpa筋膜深面，但不会到同侧股部及对侧腹壁。,向内：附着于腹白线。向下：附着于腹股沟韧带。并移行至精索外面，参与形成精索外
3、筋膜。,1.3 深筋膜：薄层结缔组织膜。,起于下位8个肋外面，止于髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合等。在脐与髂前上棘连线上移行为腹外斜肌腱膜。于髂前上棘至耻骨结节间，下缘增厚，卷曲向后上方，形成腹股沟韧带inguinal ligament。,1.4 腹外斜肌及腱膜,腹股沟韧带内侧端小部份纤维由耻骨结节向下、后、外转折形成腔隙韧带lacunar ligament，又名陷窝韧带。腔隙韧带更向外侧附着于耻骨梳则形成耻骨梳韧带pectineal ligament。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形裂隙，称腹股沟浅环superficial inguinal ring（皮下环、外环）。,裂隙的内上部
4、纤维称内侧脚，止于耻骨联合。外下部纤维称外侧脚，止于耻骨结节。裂隙外上方连接两脚的纤维称脚间纤维。外侧脚有部份纤维经精索的深面，向内上方反折至腹白线，并与对侧的纤维相连接，称反转韧带reflected ligament，可加强浅环的后界。,腹外斜肌腱膜形成物：,腹股沟韧带腔隙韧带（陷窝韧带）耻骨梳韧带反转韧带皮下环精索外筋膜,1.5 腹内斜肌及腱膜,起于髂嵴和腹股沟韧带外侧2/3等，至腹直肌外侧缘移行为腱膜，分两层包绕腹直肌，止于腹白线。下缘呈弓状跨越精索及精索被膜，形成弓状下缘，其内侧端与腹横肌腱膜共同形成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。,腹内斜肌形成物,弓状下缘。,提睾肌-
5、提睾肌筋膜：腹内斜肌最下部一些细散的肌纤维，包绕精索和睾丸而形成。,腹股沟镰（联合腱）。,起自腹股沟韧带外侧1/3段、髂嵴和下位6肋的内面。向内侧在腹直肌外侧缘移行为腱膜，向下与腹内斜肌共同组成弓状下缘。腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜在腹直肌下部外侧缘处，融合形成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。腹横肌与腹内斜肌共同参与形成提睾肌。,1.6 腹横肌及腱膜：,1.7 腹横筋膜：,位于腹横肌深面，在腹股沟区较厚。向上：连膈下筋膜。向下：续髂筋膜、盆筋膜。在腹股沟区形成了一些重要结构。,腹横筋膜形成物：,精索内筋膜、腹环：腹横筋膜于腹股沟韧带中点上方1.5cm处容纳睾丸及精索向外呈漏斗状突出
6、，形成的指套状囊袋即构成精索内筋膜，囊袋口即构成腹股沟深环deep inguinal ring（腹环、内环）。,股鞘（femoral sheath）：腹横筋膜与髂筋膜随髂外血管向下延续到股部而形成。,凹间韧带（窝间韧带interfoveolar ligament）：腹横筋膜于腹环内侧纵行增厚，即形成凹间韧带。,腹直肌筋膜：在弓状线下方形成。,1.8 腹膜外脂肪层,填充于腹横筋膜与前腹膜壁层之间，在腹股沟区特别增厚，腹壁下动脉与旋髂深动脉的起始段行于此层。,1.9 前腹膜壁层：腹腔面5条皱襞。,脐正中襞：由膀胱尖至脐，内含脐尿管的遗迹。脐内侧襞2条：由膀胱侧缘至脐，内含脐动脉遗迹。脐外侧襞2条：
7、覆盖腹壁下动脉。,在腹股沟韧带上方，5条皱襞之间形成3对小凹，由内向外依次为：,膀胱上窝：腹股沟内侧窝：向前正对直疝三角及皮下环。与其对应的腹股沟韧带下方是股凹，正对股环。腹股沟外侧窝：正对腹环。,2.腹前外侧壁深层的血管和神经,2.1髂腹下神经,分布范围：耻骨上方皮肤、弓状下缘及联合腱。,起自T12、L1前支。由腹膜后间隙进入腹横肌与腹内斜肌之间前行，并支配此二肌。本干自髂前上棘内侧2.5cm穿出腹内斜肌，行向前下，至皮下环上方2.5cm处穿出腹外斜肌腱膜。,若麦氏切口伤及此神经，致腹股沟区肌肉松驰、萎缩，则易发生腹股沟疝。,2.2 髂腹股沟神经,行经腹股沟管，位于精索及其被膜前外侧，自皮下
8、环穿出。,分布范围：阴囊或大阴唇前部皮肤。,起自L1前支。自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，在髂嵴前端穿过腹横肌、腹内斜肌。,2.3 生殖股神经：,生殖支：,经腹环入腹股沟管，于精索内侧下行，分支支配提睾肌、阴囊肉膜或大阴唇皮肤。,股支：,沿髂外血管经腹股沟韧带深面至股部，分布于股三角皮肤。,发自L1-2前支，由腰大肌前方穿出，并在其前面下行，至髂总血管外侧分为生殖支及股支。,上述3条神经与腹股沟管的关系：,腹股沟疝手术时，应注意避免损伤：,髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支。,2.4 腹壁下动脉,起始段行于腹横筋膜与前腹膜壁层之间，经腹环内侧缘行向内上方，越弓状线浅面入腹直肌鞘而上行。,体表投影：为
9、腹股沟韧带中点与脐的连线。,腹腔穿刺点：脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点。在腹壁下动脉起始处应注意有无异常闭孔动脉。,异常闭孔动脉：腹壁下动脉发出的闭孔支，沿耻骨后行至闭孔，经股环内侧缘，与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉（此时，闭孔动脉很细小或缺如），与股疝的疝囊颈紧邻，故松解疝囊颈时，若有异常闭孔动脉，则易致损伤出血。,闭孔动脉：一般来自髂内动脉，沿骨盆侧壁行向前下，穿闭膜管前发出耻骨支，本干出盆腔至大腿内侧，分支至大腿内侧群肌和髋关节。,腹股沟三角（inguinal triangle）,又称直疝三角或Hesselbach三角。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘及腹股沟韧带内侧半围成的三
10、角形区域。前、后分别与皮下环和腹股沟内侧窝相对应。,2.5 旋髂深动脉及升支,于腹膜外脂肪层内行向外上方，于髂前上棘附近发出升支，上行于腹内斜肌与腹横肌之间。行麦氏切口时可能会伤及。,3.腹股沟管（Inguinal canal）,在腹股沟区，腹内斜肌和腹横肌下缘未达腹股沟韧带内侧半，出现腹股沟间隙，由于有腹环和皮下环的存在，使腹股沟间隙如“管状”，故称腹股沟管。长约4-5cm，有精索或子宫圆韧带通过。,3.1 境界:有4壁2口。,上壁：腹内斜肌、腹横肌弓状下缘。下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带。前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起始部（外侧1/3）。后壁：腹横筋膜、联合腱（内侧1/3）。,深环：向后对应腹
11、股沟外侧窝。1-1.5cm。腹股沟韧带中点上方1.5cm。浅面-腹内斜肌。深面-前腹膜壁层。,浅环：位于直疝三角内，向后对应腹股沟内侧窝。,3.2 内容,精索概念：,精索被膜：,输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经及鞘韧带等包以被膜形成的圆索状结构。,出浅环后，具有3层被膜。,4.腹股沟疝,腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱部位突出而形成异常隆起，称腹股沟疝。,4.1 好发原因：,腹外斜肌移行为腱膜。弓状下缘的存在，出现腹股沟间隙。腹环与腹股沟外侧窝对应，浅环与腹股沟内侧窝对应。精索或子宫圆韧带通过，男女比约为15：1。直立位：腹壁承受的腹内压力较平卧位增加3倍。,4.2 防护因素：,腹股沟管
12、为斜行间隙，腹环、皮下环未前后对称。皮下环后方有联合腱加强，腹环前方有腹内斜肌起始部加强。腹内斜肌与腹横肌收缩，使弓状下缘下降，使腹股沟间隙缩小。腹横肌收缩致凹间韧带牵引腹环向外上方而缩小环口。提睾肌收缩使精索略增粗，更好地充盈腹股沟管。腹横筋膜在此区增厚和加固。,4.3 腹股沟疝的特点：,腹股沟疝小结：,4.4 睾丸下降与腹股沟疝的关系,胚胎早期：睾丸位于腹后壁，腹膜后间隙内，脊柱两侧。,随着睾丸的下降，腹膜在腹环处向外突出形成腹膜鞘突，顶着腹前外侧壁随睾丸下降至阴囊。同时，睾丸下端与阴囊之间有一纤维结缔组织索，即睾丸引带，不断缩短牵引睾丸下降。,胚胎第3月：睾丸降至髂窝。,出生前降至阴囊后
13、，下端的睾丸引带消失。睾丸上端的腹膜鞘突闭锁形成鞘韧带（又称鞘突剩件）。包绕睾丸的腹膜鞘突形成睾丸鞘膜，其脏、壁两层间的腔隙即睾丸鞘膜腔。,胚胎第7月：睾丸降至腹环处，并随附睾、输精管一起降至皮下环处。,4月胎,8月胎,如果腹膜鞘突上部未闭锁，睾丸鞘膜腔与腹膜腔相通，则形成交通性（先天性）睾丸鞘膜积液，同时易并发先天性腹股沟斜疝。隐睾症：出生后睾丸仍未降入阴囊，而停留在下降过程中的其它部位。,4.5 腹股沟疝的治疗,手术是最有效的治疗方法，早期手术效果好，复发率低。但有下列情况可行非手术治疗。患者存在有可能导致腹内压增高的情况。一岁半以内的婴儿，若疝较小，没有嵌顿或绞窄。年老体弱多病不能耐受手
14、术者。,4.5.1 手术适应症：,单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。适应证：婴幼儿疝和绞窄性斜疝因肠坏死而局部感染者。,4.5.2 主要手术方法：,疝修补术：,Ferguson法（佛氏法）：加强腹股沟管前壁。高位结扎疝囊后，在精索前方将腹内斜肌下缘、联合腱缝至腹股沟韧带上。,Bassini法（巴氏法）：加强腹股沟管后壁。高位结扎疝囊后，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于青壮年斜疝和老年人直疝。,McVay法（麦氏法）：加强腹股沟管后壁。结扎疝囊后，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于巨大斜疝、直疝。,无张力疝修补术：利用合成材料修补腹股沟区的薄弱处，解决了传统方法修补术后，因肌肉张力影响愈合及疼痛等。,经腹腔镜疝修补术：属微创外科范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。,Shouldice法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开直至内环，再将切开的两叶予以重叠缝合。既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁。,腹股沟疝修补术巴氏法,谢谢！,
