临床流行病学的研究设计类型.ppt

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1、第二章,临床流行病学的研 究 设 计 类 型,描述性研究 个案报告 病例分析 现况调查 纵向研究 生态学研究分析性研究 病例对照研究 队列研究实验性研究 临床试验理论性研究,分析性研究,-病例对照研究-队列研究,病 例 对 照 研 究Case Control Study,一、基本原理,二、研究步骤三、研究方法四、常见的偏倚五、优缺点,病例对照研究的结构模式,回顾,病例,对照,非暴露,暴露,暴露,非暴露,现在,过去,a,b,c,d,a,a+b,c,c+d,比较,人数,暴露 exposure,1.曾经接触过的外界因素，如生物、化学物质、物理因素（如职业性铅或噪声等接触史）2.食用或服用过某种食物、

2、药物等外界因子 3.具有的某种特征或行为，如性别、年龄、职业，吸烟4.各种异常生理状态 如高血压、高血脂5.有某种疾病家族史6.保护因子的缺乏，如研究膳食与老年结肠癌的关系，则膳食中纤维素摄入过少就属于暴露。,特点,（1）是回顾性调查研究 观察性（2）必须设立对照 不患所研究疾病的人群（3）观察指标：暴露率 从现在对过去的回顾（4）从“果”到“因”的调查。在疾病与暴露因素探寻的时间顺序上,用途,1.探索疾病的危险因素和病因2.药物有害作用的研究3.研究疾病预后因素4.检验病因假说5.为进一步前瞻性研究提供依据6.评价防治措施的效果,一、基本原理,二、研究步骤三、研究方法四、常见的偏倚五、优缺点

3、,二、研究步骤,（一）提出课题，形成假设（二）拟订研究计划和设计（三）实施调查研究计划（四）建立数据库，进行统计分析（五）写出研究报告,三、研究方法,（一）研究对象的选择（二）样本含量的估计（三）资料的整理和分析,（一）研究对象的选择,研究对象：病例、对照基本原则 所调查的病例足以代表总体中该病的病例；对照足以代表非病例的总体。,1.病例的选择,（1）疾病的规定 诊断标准 患病部位 病理学（2）病例类型的选择 新发病例 现患病例 死亡病例（3）病例来源 以医院为基础选择病例 以社区人群为基础选择病例,.对照的选择,目的:使对照与病例在一些非观察因素方面均衡，从而可比。（）对照标准 在病例来源的

4、人群中，未患所研究的疾病；与病例具可比性：在某些可能影响患病的因素方面 不患其他有关疾病：与研究的病因相同 或 与研究的疾病有联系,因素 疾病乙型肝炎-原发性肝癌 肝硬化（对照组）,（2）对照来源,一个社区人群未患该病者中随机样本。从医院其他病人中选择。从病例的亲属、同事、邻居中选择。,饮食 生活习惯 遗传因素,()选择对照的方法,非配比-选择对照时没有特别限定的条件 配比-限定对照在若干个特征上与病例一致 Matching 限制研究因素以外的因素对结果干扰的手段;主要目的是控制混杂因素的影响。混杂因素 confounding factor 既与研究的疾病有因果关联，又与某个暴露因素有关联的外

5、部因素，它的存在歪曲了暴露因素与疾病的关联，从而导致混杂偏倚。,肺癌,吸烟,年龄,非配比-随机抽样配比-频数配比-个体配比,年龄：成年人同一年龄组，相差不超过岁 儿童同年龄性别、民族相同。配比数：11 1个病例配1个对照，特称配对 12 1个病例配2个对照,成组资料,配比资料,确定样本大小的依据人群中暴露者的比例，或对照组的暴露率 估计与暴露有关的OR 第一类错误概率 第二类错误概率,（二）样本含量的估计,1.成组病例对照研究（非配比和频数配比）,标准正态差表,或 Z（单侧检验）Z Z（单侧或双侧）（双侧检验）0.001 3.090 3.290 0.002 2.878 3.090 0.005

6、2.576 2.807 0.010 2.326 2.576 0.020 2.058 2.326 0.025 1.960 2.242 0.050 1.645 1.960 0.100 1.282 1.645 0.200 0.842 1.282,例如，拟用病例对照研究方法调查孕妇服用某种药物与婴儿先天性心脏病的关系，根据以往资料，估计对照组孕妇(P0)的服药率为20，假定服药造成的比值比（OR）为2,要求0.05（双侧检验），0.10，问病例组和对照组各需多少例？,0.05（双侧检验），=0.10,P0=20 OR=2,查表法,P.91,2.个体配比（查表法）例：在研究HBsAg与原发性肝癌的关系时

7、，要求 0.05，0.1，单侧检验，OR=4，人群中约有10的人HBsAg阳性，求个体配比研究需要多少病例和对照？查附表4-1，P.127,病例 对照1:1 87 871:2 66 1321:3 59 1771:4 55 220,P.127,3.注意事项,由公式计算出来的或依靠查表所获得的样本含量，只是一个参考数值，并非绝对精确的数值。实际研究中往往同时探索几个因素，这时估计样本含量常以最小的OR和最适的P0为计算条件，以使所有的因素都能获得较高的检验效率。应纠正样本含量越大越好的不正确认识。病例和对照两组样本含量相等时，检验效率最高。,（三）资料的整理和分析,资料的整理 1.原始资料的重新核

8、查 2.资料的分组、归纳或编码、输入计算机,资料的分析,一)描述性统计 1.描述研究对象的一般特征2.均衡性检验,二)推断性分析,步骤（1）将资料归纳成整理表；显著性检验：检验病例组和对照组暴露率差异显著性计算暴露与疾病的关联强度OR值的可信区间结果解释；暴露与疾病是否有联系暴露对患病的危险性大小,二)推断性分析,步骤（2）消除混杂因素的影响分层分析暴露与疾病的剂量反应关系检验多个暴露因素与疾病联系的分析,1.成组资料未分层的分析,P.87,比较两组的暴露率 显著性检验,说明暴露与疾病是否存在统计学联系,暴露与疾病有统计学联系,检验,比值 指某事件发生概率与不发生的概率之比。比值比两个比值之比

9、。病例组的比值 对照组的比值,比值比 Odds Ratio OR,OR取值范围：0无限大的正数意义OR=1，暴露与疾病无关联 OR 1，暴露与疾病有关联 OR 1，暴露使疾病的危险度增加，“正”关联 OR 1，暴露使疾病的危险度减少，“负”关联,对罕见病来说，ORRR,RR相对危险度 Relative Risk RR：暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比值。,在自然人群中，进行病例对照研究，a+b b，c+d d。,表4-13 OR 及 RR 与关联强度 OR 或 RR 关联的强度 0.91.0 1.01.1 无 0.70.8 1.21.4 弱 0.40.6 1.52.9 中等 0.10.3

10、3.09.9 强 0.1 10.0 很强（耿贯一，1990）P.104,OR95%可信区间（confidence interval,CI）,OR95%CI=注意：用不校正的作用 估计总体OR所在区间，兼作显著性检验（如果可信限不包括“1”在内，则OR在与可信限相同的概率水平有显著性意义。）,合计,合计 102 120,糖尿病史,12,2118,10 92,210,病例 对照,有无,222,结果解释,糖尿病史与子宫内膜癌有统计学联系。OR=6.41 1,OR95%CI不包含1（1.37-29.99)可以初步认为糖尿病是子宫内膜癌发生的危险因素。有糖尿病史者患子宫内膜癌的危险性是无糖尿病史者的6.

11、41倍。,2.成组资料分层分析,步骤(1)分层资料整理表(2)各层的OR(3)总的OR(4)总的卡方值(5)总OR95%的可信区间,（控制混杂）,计算各层的OR,P.93 表4-5,两层的OR均较不分层时OR（2.47）小。结果说明怀孕可能是一个混杂因子。,表4-7 子宫内膜癌与口服避孕药的关联以怀孕与否分层,表4-7 子宫内膜癌与口服避孕药的关联以怀孕与否分层,两层的OR值接近时，假定经OR的齐性检验，说明两组的比值比是同质的，则可以进一步计算总ORMH和总2,上述结果说明分层以后口服避孕药的OR较小。,计算总的 Mantel-Haenszel,MH,表4-8 总 检验数据整理表,估计总OR

12、值95%的可信区间,可信区间中不包括1.0，即可认为该OR值在0.05水平上有显著性。,由以上结果看出，分层后的OR为2.39，如不分层，则OR值为2.47，说明由于混杂因素怀孕的作用，使得到的暴露因素避孕药与子宫内膜癌的关联远离1，即增强了它们的关联。,3.配比资料比较,1：1配比的病例对照研究,病例 对照a=1+b=1-+c=1+-d=1-,P.95,校正的条件：,注意：不校正的,妊娠早期三个月内感染风疹与新生儿畸形的关联,表4-10,妊娠早期三个月内感染风疹与新生儿畸形有统计学联系。有感染史者发生新生儿畸形的危险性是无感染史者的4.0倍(1.759.14倍）。,妊娠早期三个月内感染风疹与

13、新生儿畸形的关联,4.分级暴露资料的分析,各暴露水平的OR以不暴露或最低水平暴露为计算的参考值求得。获得暴露与疾病的剂量反应关系。,随着吸烟量的增加而发生肺癌危险性递增，该剂量反应关系有统计学意义。,5.多变量分析,多个因素与疾病的关系；排除混杂因素的干扰。成组比较 非条件Logistic回归模型个体配比 条件Logistic回归模型,举例，为评价某新疗法的疗效，某研究者随机抽查40名某病患 者，经治疗后一定时间内的康复情况见表。设以下变量：患者编号：code 康复情况康复：kangf（未康复=0，康复=1）目标变量 病情严重程度：bingq（不严重=0，严重=1）年龄：age 因素变量 疗法

14、：liaof（新疗法=0，传统疗法=1）,e=OR,Logistic回归模型为：,在相同的病情严重程度与年龄情况下，传统疗法相对于新疗法康复的OR为0.141。,一、基本原理,二、研究步骤三、方法四、常见的偏倚五、优缺点,四、常见的偏倚,1.选择偏倚 入院率偏倚、存活病例偏倚 2.信息偏倚 回忆偏倚、调查偏倚3.混杂偏倚 在研究暴露因素与疾病之间关联时，由于挖混杂因素产生的效应干扰了欲研究的危险因素及其产生的效应，从而歪曲了该危险因素对疾病的影响，由此而产生的误差称混杂偏倚。,控制偏倚,1.在设计阶段，选择研究对象 减少选择偏倚 尽量在多个医院，最好在社区；尽量选择新病例，2.在收集信息阶段，

15、减少信息偏倚 认真培训调查员；可能时采用盲法调查；在同一时间内由同一调查员调查病例和对照；尽力取得研究对象的良好配合；测量仪器要校准。3.为了防止混杂偏倚，设计阶段：可采用匹配方法选择病例和对照；分析阶段：可采用分层分析、多因素分析。,一、基本原理,二、研究步骤三、方法四、常见的偏倚五、优缺点,五、病例对照研究优缺点,优点特别适用于少见病的研究；同时调查多个因素与一种疾病的关系；能较快地对某些危险因素做出评价；省时、省钱、省人力，较易于组织实施。缺点选择研究对象时，很难避免选择偏倚；获取既往信息，难以避免回忆偏倚；一般不能计算发病率，故不能直接计算RR；不能直接估计某因素与某疾病是否有因果关系。,