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1、临床检验项目准入与新技术、新项目申报,安徽医科大学第一附属医院检验科徐元宏,一、临床检验项目,（一）临床检验项目1、基本要求（1）国家质量目标（2）单位质量目标2、性能评价（1）定量项目（2）定性项目,（二）临床检验项目准入,三证齐全,性能评价,安徽收费,二、临床检验新技术、新项目,（一）新技术新项目分类：重大新技术新项目：是指代表本学科近年和未来十年发展方向的技术、方法，该技术的开展能够大力促进和带动学科发展；国内先进性新技术新项目：是指本学科近年来发展成熟的、在国内少数先进医院开展而本单位尚未开展的技术项目；,省内先进性新技术新项目：是指本学科成熟的、在国内多数先进医院开展、省内尚未开展的
2、技术项目；一般先进性新技术新项目：是指本学科成熟的、在省内多数先进医院开展、本单位尚未开展的技术项目；,鼓励性新技术新项目：是指本学科成熟的、在省内外多数医院开展的技术项目，或为政策性鼓励开展新技术新项目。,(二)新技术新项目基本要素：试剂有无注册证？本省有无收费价格？该检验项目对临床诊断及治疗决策能起到什么样的作用？该检验项目与其他项目相比，其优势表现在哪里（如方法学比较）？实验室有无条件开展该项试验？检测质量能否保证？患者能否接受（如经济承受力）？,(三)新技术新项目评价指标：1、定量项目的评价指标方法的精密度线性分析范围与参考方法的比较结果的不确定度检出限抗干扰能力等，以满足预定用途或应
3、用领域的需要。,（1）精密度通常用不精密度表示。精密度评价的目的是评价检测设备的总不精密度，是设备在一定时间内的变异性。许多变异源可在不同程度上影响设备的精密度，通常在进行精密度评价时要充分考虑所有影响总不精密度的来源，但不必去评价每个来源的相对大小。用于描述与时间相关的不精密度的内容包括：批内、批间、日内和日间不精密度。其中，批内不精密度和总不精密度的内容最为重要。,一般实验要求为减少对结果的影响因素，全部实验过程中应使用同一批号的试剂和校准物。实验标本可采用稳定的、以蛋白质为基质、可模拟临床标本特性的产品。必要时，可采用稳定的混合冷冻血清。选择标本浓度时应考虑医学决定水平，推荐使用二个或二
4、个以上浓度的标本。,实验程序精密度评价实验应在操作者完全熟悉实验过程和评价方案以后（通常需要5d时间）进行。每天分2批测定标本，各批实验至少间隔2h。每批测定2个浓度标本，每个标本重复测定2次。按表记录实验结果。,表 方法精密度实验数据汇总表,批内不精密度计算I=总实验天数(一般为20天)J=每天测定的批次(一般为2批)Xij1=第i天j 批实验第一次结果Xij2=第i天j 批实验第二次(重复)结果,结果计算,方差计算：日间方差批间方差,A值计算I=实验天数(通常为20天)Xi1=第i天第一批实验结果的平均值(通常重复2次)Xi2第i天第二批实验结果的平均值(通常重复2次),B值的计算I=实验
5、天数Xi=第i 天全部实验结果的平均值X=所有结果的平均值,日间方差批间方差,总不精密度,(2)测定线性范围的评价线性是分析方法的一个特征，不同于准确度和精密度。线性范围（linear range）是指系统最终的输出值（浓度或活性）与被分析物的浓度或活性成比例的范围。线性范围的测量既测定浓度曲线接近直线的程度，它反映整个系统的输出特性。线性检测系统反应，包括校准、线性化技术、系数和仪器反应。,一般要求执行分析过程的试验人员必须掌握仪器操作和维护程序、标本准备方法和校准。对较简单的设备需要5d或更少的时间，对较复杂的多通道设备需要5d或更长的时间。在完成仪器熟悉过程后开始实验并收集数据。,实验标
6、本线性实验应使用与病人标本相似的标本或注明标本的基质类型，最少使用4个浓度水平，推荐5个水平。高值标本应高于线性上限30，低值标本应低于线性低限。,线性实验可使用的标本混合病人血清（理想的标本基质）；加入待测物的混合人血清，在没有干扰物存在时不需高纯度的加入品；经过、特殊处理的混合人血清，用于降低分析物浓度，如：透析、热处理、层析；对盐水透析过的混合人血清，在线性实验中使用此类标本可掩盖不同的基质效应；商品质控品或校准品，此类标本由于不是正常的生理形式，可掩盖实际的线性结果；水溶液，一般无基质效应。,实际工作中，可准备如下血清：低浓度X1混合血清；高浓度X5混合血清；血清X2：3份“X1”+1
7、份“X5”；血清X3：2份“X1”+2份“X5”；血清X4：1份“X1”+3份“X5”。浓度由低到高顺序：X1,X2,X3,X4,X5,配制溶液浓度的计算X为标本浓度，V为标本体积,实验程序全部实验和数据采集应在同一工作日内完成。分析序列应为随机排列。有显著携带污染时，应用空白隔开标本。每个浓度标本重复测定4次纪录测定结果。,线性实验记录表,观察结果有无明显的数据错误，若有明显异常时，应判断是否为离群点。判断离群点的方法对于特定浓度Yi值的离群点进行检测时，需将其4个重复值从大到小排列（Yi-1到Yi-4）。计算级差D=Yi-1Yi-4。若Yi-1可能是离群点，计算：D1=（Yi-1Yi-2）
8、/D。若Yi-4可能是离群点，计算：D4=Yi-3Yi-4）/D。计算结果（D1或D4）如果大于0.765（0.05）或0.889（0.01），则该点判为离群点。,全部数据中的离群点如果有2点或以上，则应保留全部数据或重新进行实验。离群点2个或者以内，保留全部数据。离群点2个以上，重新实验。,数据的处理以分析物浓度为X轴，反应值或仪器输出值（均值）为Y轴，绘制X-Y线性图（Y=aX+b）。目测线性和进行统计学分析，判断是否符合要求。线性分析:直线相关回归曲线直线化,扩展试验:对于线性结果的分析，应当注意统计学标准和临床可接受限不同；应慎用方法学线性范围从0开始；有临床意义的浓度应在线性评价中，
9、如最低线性浓度、医学决定水平及最高线性浓度。,(3)方法学比较实验室中使用的检测方法，随着科学技术的发展不断更新，在引进新方法前或用一种方法替代另一种方法时为保证实验室检测结果的连续性，通常要进行偏差分析，以比较不同的分析方法在测定同一分析项目时结果的差异。,标本要求用于方法学对比实验的标本，应来源于健康人或患者，无明显干扰因素，并应尽量避免使用储存标本。全部标本在医学决定水平范围内均匀分布，标本至少40例。增加标本数可提高可信性。,对比方法可采用厂家要求的实验室常规方法或公认的参考方法。对比方法应具有好的精密度，没有已知的干扰物，与评价方法单位相同，相对国家标准或参考方法的偏差为已知。,实验
10、程序操作者应有足够的时间熟悉仪器操作、保养程序及评价方案。在全部实验过程中，都必须建立适当的质量控制程序。进行方法学对比实验，每天应测定8份标本，每份标本都用评价方法和对比方法进行双份测定，至少连续测定5d，共40份标本。测定时先对标本排序，再按顺序1至8测定第一次，顺序8至1测定第二次，按表收集数据。,方法学比较实验记录表,结果绘图实验结果可绘制6张图，第1张图是Xi Vs Yi的散点图，第2张图是Xi Vs Yij散点图，第3张图是Xi Vs Yi-Xi散点图，第4张图是Xi Vs Yij-Xij散点图,第5张图是（Yi+Xi)/2 Vs Yi-Xi散点图,第6张图是（Yi+Xi)/2 V
11、s Yij-Xij散点图。,判断离群点,判断离群点：目测图中有无明显的离群点，如有明显的离群标本值，可对实验数据进行检查，若有差值Yi1-Yi2 4DY Xi1-Xi2 4DXYi-Xi4E视为离群点。,数据的取舍：在全部40个数据中可允许一个（小于全部数据的2.5）离群点。若离群点多于一个，则应另增加8个实验数据。,线性回归计算线性方程Y=bX+a及相关系数。一般情况下，若0.975或20.95，则认为X的取值范围合适，数据满足要求。但0.975或20.95时，就必须增加测定标本数，以扩大数据范围。依据上述线性方程，可计算两种方法间的预期偏差及可信范围。,简单处理配对t检验：如果有显著性差异
12、，表明实验方法之一存在问题；散点图：趋势一致，两者差别不明显。相差太远，可以比较优劣。直线相关回归，评判规则同上。,配对技术资料的2检验：两种检测方法的结果有无相关关系两种检测方法的结果有无显著性差别,评价指标的计算敏感度a/(a+c)特异度d/(b+d)阳性预测值a/(a+b)阴性预测值d+(b+d)诊断指数敏感度特异度诊断效率(准确度)(a+d)/(a+b+c+d)阳性似然比敏感度/(1特异度)阴性似然比(1敏感度)/特异度如果用百分数表示，可100%,表 四格表的排列,两种检测方法的结果有无相关关系：计算公式（|ad-bc|-n/2)2n2=(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)n=a
13、+b+c+d23.84,p0.05,存在相关关系。否则，不存在相关关系。,两种检测方法的结果有无相关关系计算公式（|b-c|-1)22=b+c分子中的1为连续性校正数，b+c40时可省去。23.84,p0.05,存在显著性差别。否则，不存在显著性差别。,应注意的问题:患病率变化时，各指标的稳定性 由于敏感度是病例组中的阳性率，而特异度是对照组中的阴性率，它们受患病率的影响不大，由这两个指标计算来的如诊断指数、阳性似然比、阴性似然比等影响也不大，即是稳定或相对稳定的指标。,但阳性预测值指的是阳性结果中真阳性的百分比，阴性预测值指的是阴性结果中真阴性的百分比，这两个指标受患病率的影响较大。如某一地
14、区某病的患病率（或就诊率）为10，某诊断性试验敏感度为90、特异度为80，这时阳性预测值及阴性预测值分别为33.3%及98.6%。如扩大检测范围，患病率降为1，仍使用上述试验，则阳性预测值及阴性预测值则发生了变化分别为4.3%和99.9%。,对临床诊断的帮助的“具体性”、“可靠性”一般来说，上述指标都是从总体上对某一试验进行评价的，都是有用的指标。敏感度及特异度是两个基本的评价指标。但每一项试验敏感度及特异度都有一定限度，因此评价一个试验，应将敏感度、特异度综合起来考虑才较全面。,诊断指数与诊断效率虽将敏感度、特异度综合在一起考虑了，但是只是将敏感度及特异度通过相加来分析。即只要敏感度特异度之
15、和相等，而不管敏感度、特异度的变化有多大，这两个指标的结果是不变的，如甲、乙两个试验，敏感度分别为95%、80%，特异度分别为80%、95%，诊断指数都为175，诊断效率为87.5%（疾病组与对照组例数相同时），但很明显这两个试验在临床应用上意义是不相同的。,阳性预测值和阴性预测值在患病率固定的情况下，PPV和NPV与敏感度及特异度呈正相关。同时可以提示在阳性结果时真阳性的可能有多大，阴性结果时真阴性的可能有多少，显然对临床诊断的帮助很有意义。但阳性预测值及阴性预测值可由于受患病率的不同、实验设计时病例组和对照组的样本组成不同而发生变化，如病例组样本量大，阳性预测值则高，而对照组样本量大时阳性
16、预测值则低。阴性预测值也有同样变化，所以其应用时必须考虑这一因素。,所谓似然比（LR）表达的是患某种疾病的患者中进行某种诊断性试验所得到的数值范围，如只有阳性及阴性两种结果时，分成阳性似然比及阴性似然比。阳性似然比，阴性似然比是比较好的将敏感度及特异度综合起来应用的两个指标。阳性似然比是真阳性率与假阳性率的比值，显然阳性似然比的值越高，诊断试验阳性时，诊断为某病的概率越大。阴性似然比是假阴性率与真阴性率的比值。显然阴性似然比越小，则诊断性试验阴性时，患某病的概率越小。,2、定性项目的评价指标（1）定性项目性能验证内容为什么要验？（Why）/什么时候验？（When）/验什么？（What）/在哪里
17、验？（Where）/谁来验？（Who）/如何验？（How），即5W1H。,（2）什么时候验证？使用新的检测试剂或系统时；更换检测试剂或系统时。（3）性能验证的合格标准从何而来？试剂盒说明书（先决条件！）；国际和或国内标准。,重复性（CUTOFF及临近浓度）；准确性（方法学比较）；分析特异性；最低检出限；抗干扰能力；临床特异性和敏感性？,（4）如何验？(a)概念准备:筛查试验临床上，筛查方法通常用于检测整个人群（或者人群中的特定部分）中特定指标的情况。例如对样本做粪便隐血检测或者性病研究实验室（VDRL）梅毒血清学试验。一般来说，这些用于筛查的定性试验必须具有高敏感性以确保真阳性结果的检出。因此
18、通常筛查试验比诊断试验或确认试验会产生更多的假阳性结果。如果筛查试验的假阳性结果所造成的社会及经济后果不是非常严重，这种低特异性可通过特异性较好的确认试验加以弥补。,尽管阳性筛查试验结果需要确认试验来进一步证实，但是这依然要优于假阴性筛查试验结果的出现。因为假阴性结果会造成更严重的后果，例如疾病通过已感染的血液传播或者延误了对于可治愈的严重疾病的治疗。,诊断试验通常用于临床怀疑某种特定疾病或状况是否存在的诊断性定性试验。例如各种微生物培养就是用于检查感染情况的诊断试验。因临床上对治疗的及时的要求，诊断试验应具有很好的敏感性和特异性。如果诊断试验后还进行确认试验，那么诊断试验的特异性要求可以稍微
19、降低。,确认实验确认试验用于验证筛查试验或者诊断试验结果。如果确诊试验证实了之前的检测结果，临床医生即可作出诊断。确认试验通过设计使其具有较高的特异性（有时甚至以牺牲敏感性为代价）以及高阳性预测值。螺旋体抗体荧光吸附（FTA-ABS）梅毒血清学试验就是一种用于VDRL梅毒血清学试验等筛查试验之后的确认试验。,临床特异性和临床敏感性临床敏感性：在患有明确临床疾病的患者中，其检测结果呈阳性或者超过正常值范围的比率（即出现阳性结果和确定患者患病）。注：该临床疾病必须由不依赖于被评价试验的标准确定。临床特异性：在没有特定临床疾病的患者中，其检测结果呈阴性或者在正常值范围内的比率。,阳性预示值和阴性预示
20、值阳性测定能力指数（DI（）：可定义为一实验对阳性标本测定后给出阳性结果的能力（通常称为“敏感性”）；DI（）=真阳性/（真阳性+假阴性）100%。阴性测定能力指数（DI（）：则为对阴性样本测定给出阴性结果的能力（通常称为“特异性”）；DI（）=真阴性/（真阴性+假阳性）100%。阳性结果的可靠性（预示值）：即测定为阳性的标本实际上为阳性的可能性。=真阳性/（真阳性+假阳性）100%阴性结果的可靠性:则为一份给出阴性结果的样本实际上为阴性的可靠性。=真阴性/（真阴性+假阴性）100%,“预示值”对临床检验结果影响：预示值对一个有95%敏感性和95%特异性的试剂检测结果的影响（100,000人）
21、,预示值对一个有99%敏感性和99%特异性的试剂检测结果的影响（100,000人）,C50临界点（C50）浓度的定义:一份样本，在多次重复实验中各有50%的几率获得阳性或阴性的结果时该分析物的浓度。C50与试剂盒阳性反应判断值（CUT-OFF值）的区别:这里的C50指的是一个处于试剂检测临界点的样本浓度，其一旦确定，是不变的。试剂盒CUT-OFF值指的是一个判断某一次测定结果的由阴性和阳性对照信号值按一定公式计算出来的信号值，每次测定都会有所差异。,C5C5:一份样本，在多次重复实验中有95%的几率获得阴性的结果时该分析物的浓度。,C95C95:一份样本，在多次重复实验中有95%的几率获得阳性
22、结果时该分析物的浓度。,(b)样本准备；质控品：可为商品质控品，有阳性和阴性。C50和可能的C5（低于C50浓度20%）及C95浓度样本（高于C50浓度20%）：用于重复性及最低检出限验证，不少于40次检测量）临床样本或血清盘（准确性验证）（不少于50份阳性和阴性样本）。样本的采集和保存：采集时间、保存方式等必须保证一致性。,如何获得系统或试剂的临界点（C50）：检测试剂或系统的说明书可能会注明分析物的临界浓度。如果临界浓度未知，则可以将阳性样本进行一系列稀释，然后将他们进行重复检测以确定能够获得50%阳性和50%阴性结果的那个稀释度。这一稀释度的分析物浓度即为临界点（C50）。定性测定临界点
23、重复性指的是什么？是为正在评价的检测试剂或系统建立分析物的临界浓度(C50)，并且确保临界浓度20%的范围处于95%区间内(C95)。重复性验证步骤：重复检测C50、C5、C95样本各40次；确定每一份样本结果为阳性和阴性的百分比。评价临界浓度是否准确？评价+20至-20%的浓度范围是否包含于、位于或者超出这种方法的95%区间？,不精密度曲线,两种不同方法的不精密度曲线比较,C50是否准确？,不同C50重复检测次数与检出阳性数的关系,候选方法的-20%+20%浓度范围是否包含了C5-C95区间？,三、临床检验新技术、新项目实施,临床检验项目 新技术、新项目 实施手段（场地、设备、试剂、人员、方法）性能验证 医院伦理委员会准入 医院科学技术委员会准入 下文准入实施 验收评奖,仪器标准操作程序方法标准操作程序质量手册程序管理文件,四、建立健全标准操作程序,
