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1、第六章,临床常见急症救护,内容,神经系统急症：脑卒中、癫痫持续状态呼吸系统急症：大咯血、哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合征循环系统急症：急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、高血压急症其他急症：急性上消化道大出血、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象,神经系统急症,脑卒中,概念,又称急性脑血管意外或脑中风，指由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。其发病率、死亡率、和致残率都很高。,分类,缺血性脑卒中（脑梗死）：脑血栓形成、脑栓塞出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,发病原因及危险因素,常见因病：脑栓塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、其他如
2、血液病、代谢病、药物反应等危险因素：不可干预因素如：年龄、性别、种族、遗传等可干预因素：如高血压、高血脂、细菌性心内膜炎、吸烟、酗酒、劳累等,护理评估,健康史：了解病人有无脑卒中常见病因和危险因素、发病时间、急缓及发病时所处状态等。身体状况:临床表现为猛然昏倒、不省人事或突发口眼歪斜、半身不遂、言语不清、智力障碍等。心理社会状况辅助检查：CT,护理诊断,头痛：与颅内压增高有关急性意识障碍：与脑出血有关躯体移动障碍：与脑血管破裂形成的血肿或脑血管闭塞、脑组织缺血、缺氧使锥体束受损、导致肢体瘫痪有关有受伤的危险：与意识障碍有关潜在并发症：脑疝、上消化道出血,护理措施,紧急救护：正确识别：笑一笑、动
3、一动、说一说院前救护：院内救护：保持呼吸道通畅、呼吸支持、防止脑水肿、控制血压、循环支持、早期溶栓一般护理：卧床、体位、呼吸道、头部降温、约束、保持安静、防止便秘,护理措施,病情观察：意识、瞳孔、生命体征；观察头痛情况，防止意外；注意病情复发；心电图。药物观察：脱水剂的应用、控制液体摄入量、观察呼吸、溶栓者观察有无出血倾向并发症的观察：脑疝、上消化道出血、脑水肿、下肢深静脉栓塞心理护理：,癫痫持续状态病人的救护,概念,指癫痫连续多次发作，两次发作期间病人意识不恢复或癫痫发作持续时间超过30分钟以上未自行停止。以全身强直-阵挛发作最常见，致残率和死亡率均很高。,护理评估,健康史：原发性癫痫：病因
4、不明，常与遗传有关继发性癫痫：脑部疾病如脑肿瘤、脑外伤、各种脑炎、脑血管疾病、脑缺氧等；全身性疾病如高热、中毒、低血糖、甲亢等常见诱因：感染、突然停药、酗酒、疲劳等。,护理评估,身体状况：先兆期：表现为感觉性、运动性、精神性先兆；惊厥性全身性癫痫持续状态：强直-阵挛大发作；自主神经系统症状；强直-阵挛反复发作而不能被控制；持续时间心理社会状况辅助检查,护理诊断,有窒息有危险：与喉头肌痉挛、气道分泌物增多有关有外伤的危险：与突然意识丧失、抽搐、惊厥有关生活自理缺陷：与癫痫持续状态有关知识缺乏,护理措施,紧急救护：关键是注意保护、防止窒息、吸入性肺炎、外伤，保持呼吸道通畅一般护理：保持安静、体位、
5、饮食、及时吸痰、防止外伤病情观察：神志、瞳孔、生命体征、心电图；药物观察；并发症的观察与预防：神经系统损害、酸中毒、心律失常、肾功能损害心理护理,呼吸系统急症,大咯血病人的救护,概述,咯血是指喉以下呼吸道及肺组织的出血经口排出。一次咯血量超过300ml或24h内咯血量超过500ml以上者为大咯血。若急救不及时，可因窒息或出血性休克等并发症而死亡。,护理评估,健康史：原因以呼吸系统和心血管疾病为常见。在我国引起咯血的病因是肺结核、支扩、支气管肺癌。身体状况心理社会状况辅助检查：,护理诊断,有窒息有危险：与大咯血引起气道阻塞有关焦虑/恐惧：与大咯血有关,护理措施,紧急救护：明确诊断是关键。主要救护
6、措施是畅通气道、迅速容量复苏、及时制止出血一般护理：绝对卧床、患侧或半卧位病情观察心理护理,哮喘急性发作病人的救护,概述,哮喘急性发作是指哮喘病人咳嗽、胸闷、气促、喘息等症状突然发生或加重、症状发作时伴有呼气流量降低。常发生在夜间或凌晨，因接触变应原或治疗不当所致。,护理评估,健康史：遗传、环境因素身体状况：症状、体征心理社会状况辅助检查：血常规、动脉血气分析、肺功能检查、X线检查等,护理诊断,气体交接受损：与气管炎症和气道高反应性导致气道痉挛、狭窄有关清理呼吸道无效：与痰多且粘稠、无效咳嗽有关焦虑：与疾病反复发作有关,护理措施,紧急救护：尽快脱离过敏源、平喘、氧疗和呼吸支持、补液、纠酸、处理
7、并发症。一般护理：卧床休息、基础护理、抗感染病情观察心理护理,急性呼吸窘迫综合征病人的救护,概述,是指由各种肺内、外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭。,护理评估,健康史：肺内因素：肺炎、肺挫伤、吸入性肺损伤、肺血管炎等；肺外因素：严重休克、感染性中毒、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血等身体状况：在原发病72小时内发病。心理社会因素辅助检查：X线胸片、动脉血气分析：PaO2PaCO2降低，pH升高，氧合指数小于或等于300mmHg,护理诊断,低效型呼吸形态：与进行性呼吸困难有关气体交换受损：与肺换气功能障碍有关焦虑/恐惧：
8、担心疾病愈后有关潜在并发症：水、电解质平衡紊乱,护理措施,紧急救护：控制和处理原发病，迅速纠正低氧血症。高浓度吸氧、呼吸支持、循环支持一般护理病情观察心理护理,循环系统急症,急性冠状动脉综合症病人的救护,概述,ACS是一种常见的严重的心血管疾病，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。常见于老年男性及绝经后女性，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的病人。,护理评估,健康史：常见诱因身体状况：症状、体征心理-社会状况辅助检查,护理诊断,疼痛：与心肌缺血缺
9、氧有关恐惧/焦虑：与剧烈胸痛产生濒死感、担心预后有关知识缺乏潜在并发症：心律失常、心力衰竭,护理措施,紧急救护：休息、监护、吸氧、建立静脉通道、解除疼痛、再灌注治疗、抗心律失常一般护理：绝对卧床、饮食清淡，防便秘病情观察：心电监测、观察胸痛情况、用药观察、预防并发症心理护理,急性心力衰竭病人的救护,概述,AHF是由于某种原因合心肌收缩力下降或心肌前后负荷突然增加引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心衰最常见，主要表现为缺氧和高度呼吸困难。,护理评估,健康史：病因：原发性心肌损害。诱因：呼吸道感染最常见、心律失常、治疗不当、循环血容量剧增或锐减、身心过劳等身体
10、状况：主要症状：呼吸困难、交感神经兴奋；体征：肺部湿罗音或哮鸣音心理社会状况辅助检查,护理诊断,气体交换受损：与急性肺水肿有关焦虑/恐惧：与窒息感、呼吸困难有关清理呼吸道无效：与大量泡沫痰有关活动无耐力潜在并发症：心源性休克、猝死,护理措施,紧急救护：体位、氧疗、建立静脉通道，给予镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄类药物一般护理：卧位与休息、保持呼吸道通畅、氧疗、严格控制输液量和速度病情观察：心理护理,高血压急症病人的救护,概述,高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某种诱因作用下，血压突然和明显升高，伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。少数病人病情急骤发展，称为恶性高血压。,护理评
11、估,健康史：诱因、了解病人以前高血压病史及诊疗情况。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、主动脉夹层等。身体状况：主要症状；体征：突发血压急剧升高、心率加快、眼底视网膜渗出、出血和视乳头水肿心理社会状况：烦躁不安、焦虑,护理诊断,有受伤的危险：与头晕、礼物模糊、意识障碍有关舒适的改变：与血压升高、颅内压升高有关焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关知识缺乏,护理措施,紧急救护：体位、吸氧、控制血压一般护理：去除诱因、保持安静、卧床休息病情观察：观察血压、病人症状、并发症的观察和预防：心衰、脑出血、肾功能衰竭用药护理：缓慢降压心理护理,其他急症,急性上消化道大出血病人的救护,概述,是指屈
12、氏韧带以上的消化道病变引起的出血、在数小时内失血量超过1000ml或达循环血量的20%，并伴有失血性周围循环衰竭。,护理评估,健康史:病因以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症、急性胃粘膜和胃癌引起的出血最常见。身体状况：消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度。心理社会状况：恐惧、焦虑、绝望辅助检查：血液检查、内镜、其他,护理诊断,体液不足恐惧/焦虑知识缺乏潜在并发症：窒息,护理措施,紧急救护：迅速补充血容量、立即止血、手术止血、保持呼吸道通畅一般护理：体位与休息、安全护理、应用三腔二囊管、饮食护理病情观察：出血量的观察、动态血红蛋白监测、生命体征、皮肤颜色、肢端
13、温度、并发症的观察和预防：窒息、失血性休克心理护理,糖尿病酮症酸中毒病人的救护,概述,DAK指各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，使胰岛素反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。多见于1型糖尿病。,护理评估,健康史：诱因主要是感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。身体状况：三多一少、呼吸深大、呼气中有烂苹果味、脱水和休克症状。心理社会状况辅助检查：血液检查：血糖,护理诊断,低效性呼吸型态（深大呼吸）体温过高自理缺陷知识缺乏,护理措施,紧急救护：快速建立静脉通道，遵医嘱补液；小剂量胰岛素治疗；纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调一般护理：绝对卧床、饮食护
14、理、预防感染病情观察心理护理,甲状腺危象病人的救护,概述,是在原有甲亢的基础上，甲状腺毒症急性加重的一个综合征。发生原因可能与短时间内大量T3、T4释放入血有关。多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分病人。,护理评估,健康史：了解发病时间、主要症状及特点，询问有无以下诱因：应激状态如感染、手术、创伤等；严重躯体疾病；口服过量TH制剂；严重精神创伤等身体状况：典型的甲状腺危象：高热、心血管、消化道、中枢神经系统症状；先兆危象心理社会状况激素测定,护理诊断,活动无耐力自我形象紊乱焦虑有受伤的危险知识缺乏潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难,护理措施,紧急救护：吸氧、休息、抑制甲状腺素的合成与分泌，降低循环血中甲状腺素水平，准备好抢救药物。一般护理病情观察心理护理,
