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1、Beckman-Coulter(贝克曼库尔特公司)ACCESS 化学发光免疫分析系统的临床应用,冠状动脉疾病,心肌局部缺血/损伤的演化:=稳定性心绞痛,可逆的组织损伤=不稳定心绞痛(UA),微小心肌损伤=急性心肌梗塞(AMI,广泛的组织坏死,能导致心脏性死亡)。,心肌损伤的病理生理学,动脉粥样硬化斑块沉积斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程，导致血栓形成。血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发病主要机理 重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺血 导致心肌坏死,AMI演变的进程,斑块沉积 斑块断裂 动脉内血栓形成降低血流速度 心肌局部缺血 心肌坏死,无症状的,不稳定心绞痛,心肌
2、梗塞,早期诊断AMI 的效益,0%,25%,50%,75%,100%,0 2 4 6 8 10 12 14,再灌流时间(小时),最大化效益,一定的效益,无明显效益,世界卫生组织(WHO)诊断AMI的标准,满足以下三条中两条:临床病史以及胸痛持续时间 20 分钟 心电图异常改变血清标志物典型增高/降低模式(连续监测CK-MB,峰值两倍于正常参考范围上限,AMI诊断与疾病管理面临的挑战,至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者以及中老年人 心电图诊断灵敏度为 50%,意即初期心电图将漏诊50%的AMI患者 CK-MB 并非理想的生物化学标志物 40%患者确诊时间太晚，导致不能及时治疗,A
3、MI诊断与疾病管理的目标,早期诊断,快速排除/诊断的标准 早期治疗再灌注的监测提供低成本/高质量的治疗效果 发现微小损伤 以及风险分级,理想的反映心肌损伤的生物化学标志物,心肌层 含有高浓度的该物质其它组织不含该物质，甚至在病理状态也不能检测到微量浓度AMI发生后早期即可在血中检出。利于早期诊断 有方便的诊断窗口期AMI发生后数日内可维持异常的水平 血液中含量反映心肌损伤的程度 利于风险评估,心肌标志物一览,LDH(乳酸脱氢酶)TOTAL CK(总肌酸激酶)CK-MB(CK同工酶MB)MYOGLOBIN(肌红蛋白)TROPONIN T(肌钙蛋白T)TROPONIN I(肌钙蛋白I),Myogl
4、obin(肌红蛋白),存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结构形式。在细胞有氧代谢中起重要作用 含亚铁血红素的蛋白 可逆地与氧结合,负责氧在肌肉组织中的运输肌肉损伤时释放入血 小分子(分子量 17,800 Da);扩散速度快于酶和其它标志物 快速被肾脏清除排泄,Myoglobin 与临床,心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物 胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出 6-9 小时达到峰值(在CK-MB之前3-6小时)24小时内恢复正常水平3小时内阴性结果可有效排除 AMI 可用于监测再梗塞形成,肌红蛋白缺点,对心肌损伤缺乏特异性骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性 微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高 维持
5、异常水平时间短于1天,新的标志物：心肌钙蛋白,由于细胞浆融合，较早释放入血 由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血 心肌型与骨骼肌型有明显区别 对于心肌损伤有最高的特异性 权威的AMI标志物用于病情预后判断，防止病情恶化,风险评价,提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高 心肌钙蛋白T 与I 是微小心肌损伤的灵敏指标 对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率,Troponins(肌钙蛋白),与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体 Troponin CTroponin I Troponin T,Troponin I(TnI),分子量24,000 Da3 异构体,1 心脏型&2种骨骼肌型 抑制收
6、缩(抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用)与 TnC 结合亲合力高,Troponin T(TnT),分子量 37,000与 TnC，TnI 结合至原肌球蛋白 2 种骨骼肌型异构体有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应,心肌钙蛋白T缺点,非真正心脏特异性 在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T存在交叉反应 某些数据提示其临床特异性低于CK-MB,慢性肾功能衰竭,心肌钙蛋白 I(cTnI),100%心肌特异性 仅存在于心肌组织 cTnI 在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中不能检出，也不存在于其它组织,c Tn I:临床应用,排除/确诊AMI的灵敏指标 100%心肌特异性胸痛发作后3-6
7、 小时在血中水平增高 16-30 小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水平4-10天 监测溶栓治疗效果 不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价 AMI手术期间检测指标,胸痛发作后心脏标志物的表现-AMI诊断,再灌注后cTnI 的变化,成功灌注(“washout”),不成功灌注,时间,标志物浓度,心肌钙蛋白I-最特异的心脏标志物,正常状态血液中不含有 区分心脏疾病急/慢状态 监测再灌注 风险分级 用于观察，诊断手术后心肌梗塞 心脏移植,1999 NACB:(美国国家临床生物化学协会)推荐使用的心脏标志物,胸痛病人筛查推荐检查项目,推荐:,内科，心脏科，急诊部门，实验室等应该共同努力发展建立使用生物
8、化学标志物的快速诊断标准。用以对病人的评价。,推荐：,世界卫生组织(WHO)对AMI的定义应扩展到包括使用连续检测生物化学标志物 排除AMI的决定不能由单个血液标本的测定结果来作为数据基础 使用特异性极高的心脏标志物，能提高单项异常结果的诊断效率,推荐:,AMI诊断常规使用以下两项生化指标 早期指标：胸痛发作后6小时在血液中水平即可增高。确定指标：对心肌损伤具有高灵敏，高特异。发病后6-9小时增高，异常水平可维持数天。,推荐:,肌红蛋白是用于排除AMI的早期指标 cTnI 或cTnT 是取代CK-MB的诊断心肌损伤的新的标准 对于疑诊为AMI的病人，单项的cTnI 或cTnT 结果阳性可导致A
9、MI的诊断以及对筛余的病人适当的治疗水平,建议:,当使用灵敏与特异的心脏指标如：cTnI 或 cTnT时，为了取得最佳效果，需要制定两个cutoff 值低异常值；心肌损伤时对高危病人的风险分级 高cutoff值:诊断AMI的决定水平,推荐:,实验室应该在随机任选连续自动化仪器上进行心脏标志物急诊检测。取得报告时间(TAT)1小时。TAT(Total Around Time)定义是从标本采样至取得结果之间的时间。为了达到TAT要求，检测时间应 30 min,在AMI 医学决定水平，检测不精密度 CV 10%,推荐:,为了评价溶栓治疗后再灌注的效果，至少需采集两份血液标本，测定。比较结果。动态监测
10、,心脏标志物检测的新任务,早期诊断(6 小时)急诊部门病人筛查 无Q波AMI患者处理？提高AMI回顾性诊断的准确程度 更宽的检测窗口期 更高等心肌特异性 监测再灌注是否成功 监测微小心肌损伤，利于风险分级,Characterization of Cardiac Troponin Subunit Release Into Serum After Myocardial Infarction and Comparison of Assays for Troponin I and T.,Clinical Chemistry 44:6 1198-1208(1998),Access Myoglobin Assay,Access Troponin I Assay,
