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1、,泰安市中心医院 袁军,临床如何营养,观念,手段,前言,在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.维持生命的基本条件,前言,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。疾病恢复的前提,发展国际部分,1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营
2、养,1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出了决定性的一步,1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳，以后又应用于临床的营养支持。,1959年美国科学家Moore 提出营养支持中最佳氮热比例为1：150（g:kcal）。,1961年瑞典科学家Wretlind 采用大豆油、卵磷脂、甘油等原料研制成功脂肪乳剂。,国际部分,1967年美国科学家Dudridk 成功地进行幼犬的中心静脉营养（TPN），同年又将此技术应用于外科营养支持，开创了肠外营养的辉煌时期,1977年美国科学家 Blac
3、kburn等对波士顿几所医院住院病人调查发现约有50%左右的病人存在着不同程度的营养不良。,20世纪80年代中期以后，“如果肠道有部分功能，首选肠内营养”的营养支持的基本原则。,国际部分,临床营养被认为是20世纪医学史上的最重要的发展之一,1987年，Cerra的代谢支持（Metabolic Support）,1988年，Shaw提出代谢调理（Metabolic Intervention）,近几年许多学者提出了“免疫营养（Immune Nutrition）、生态免疫营养（Ecoimmune Nutrition）”的概念,发展国内部分,1961年上海医科大学附属中山医院外科在吴肇光教授的领导下首
4、次应用肠外营养成功。,南京军区总医院、上海医科大学附属中山医院、北京协和医院，相继开展。,肠外营养先于肠内营养发展。,1993年中国中国临床营养杂志在北京创刊。,1994年中国肠外与肠内营养在南京创刊。,“无肠女”,临床营养的研究内容,研究内容：疾病状态下，病人摄取营养的特点，包括：,临床营养状态评价,所需的营养底物：热量，各种营养素等,营养摄入的途径：肠内营养肠外营养,临床营养状态评价,营养评估现状,疾病相关的营养不良，与饥饿等不同，较难界定。其原因可能与炎症反应有关。疾病营养不良，更多与基础营养状态及疾病严重程度相关,营养评估工具,the Mini Nutritional Assessme
5、nt,the Malnutrition Universal Screening Tool,the Short Nutritional Assessment Questionnaire,the Malnutrition Screening Tool,the Subjective Global AssessmentHowever,only the NRS2002 and the NUTRIC score determine both nutrition status and disease severity,NRS-2002,NUTRIC评分,Without IL-65；IL-66,营养不良的分级
6、,轻度 中等 严重体重下降（%）20%血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞 1200 800-1200 800,营养评估,A1.Based on expert consensus,we suggest a determination of nutrition risk(eg,nutritional risk screening NRS 2002,NUTRIC score)be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anti
7、cipated to be insufficient.High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.,A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。,其他营养评估指标,In the critical care setting,the traditional serum protein markers(albumin,p
8、realbumin,transferrin,retinolbinding protein)are a reflection of the acute-phase response(increases in vascular permeability and reprioritization of hepatic protein synthesis)and do not accurately represent nutrition status in the ICU setting.,Davis CJ,Sowa D,Keim KS,Kinnare K,Peterson S.The use of
9、prealbumin and C-reactive protein for monitoring nutrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2012;36(2):197-204.,Raguso CA,Dupertuis YM,Pichard C.The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care
10、unit patients.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2003;6(2):211-216.,Anthropometrics are not reliable in assessment of nutrition status or adequacy of nutrition therapy.,Individual levels of calcitonin,C-reactive protein(CRP),interleukin-1,tumor necrosis factor(TNF),interleukin-6,and citrulline are still
11、 investigational and should not be used as surrogate markers.,Barber L,Barrett R,Lichtwark G.Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle length.J Anat.2011;218(6):637-642.Mourtzakis M,Wischmeyer P.Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle.C
12、urr Opin Clin Nutr Metab Care.2014;17(5):389-395.,Ultrasound is emerging as a tool to expediently measure muscle mass and determine changes in muscle tissue at bedside in the ICU,given its ease of use and availability.,Baracos V,Kazemi-Bajestani SM.Clinical outcomes related to muscle mass in humans
13、with cancer and catabolic illnesses.Int J Biochem Cell Biol.2013;45(10):2302-2308.Puthucheary ZA,Rawal J,McPhail M,et al.Acute skeletal muscle wasting in critical illness.JAMA.2013;310(15):1591-1600.,A computed tomography(CT)scan provides a precise quantification of skeletal muscle and adipose tissu
14、e depots;however,it is quite costly unless a scan taken for other purposes is used to determine body composition.,其他营养评估指标总结,营养评估,A2.Based on expert consensus,we suggest that nutrition assessment include an evaluation of comorbid conditions,function of the gastrointestinal(GI)tract,and risk of aspir
15、ation.We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers,as they are not validated in critical care.,A2-根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。,程序化评估,营养不良的分类,营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良,蛋白质
16、营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,能量营养不良,由于能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危
17、及生命的营养不良,骨胳肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,营养底物的研究,营养底物的研究,七大营养素，包括：蛋白质、脂肪、碳水化合物、无机盐、微量元素、维生素、水水和无机盐：即临床常说的水电平衡，是临床基本功 蛋白质、脂肪、碳水化合物为供能底物微量元素和维生素临床有复合制剂。水电平衡和营养支持，是临床的基础治疗，应作为一个整体来考虑,蛋白质、脂肪、碳水化合物,水、无机盐,多种微量元素水溶性维生素脂溶性维生素不可或缺,钾、钠、钙、镁水电平衡,复方氨基酸 4kcal/g脂肪乳剂 10kcal/g葡萄糖注
18、射液 4kcal/g供能物质,营养底物的研究,1.把水电平衡和营养支持，作为一个整体，加入同一个三升静脉营养袋中。2.通过周围静脉或中心静脉输入病人体内。3.具有全面、安全、方便的优点。4.趋势,营养治疗的概念,根据对疾病状态下营养底物需求特点的研究，营养治疗提出了许多新的概念。,营养支持,代谢调理,免疫营养,代谢支持,营养支持的概念-热量计算,首先计算标准体重：标准体重（kg）身高（cm）-105然后计算所需热量：住院期间（卧床休息）所需热量（kcal）热量系数标准体重（kg）,热量系数,在危重病的初期为20-25 kcalkg-1d-1 在合成代谢的恢复期为25-30 kcalkg-1d-
19、1。对于病程较长、合并感染和创伤的危重患者,在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量大约控制在30-35 kcalkg-1d-1,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。,计算举例,蛋白质：总热量的10%-15%。1500 12%4=45g 8.5%复方氨基酸500ml脂肪：总热量的30%1500 30%10=45g 20%脂肪乳剂250ml碳水化合物：总热量的55%-60%1500 58%4=217g=220g 50%葡萄糖注射剂440ml,所以,8.5%复方氨基酸500ml20%脂肪乳剂250ml葡萄糖注射液400ml10%氯化钠10%氯化钾水溶性维生素 1支脂溶性维生素 1支多种
20、微量元素 1支胰岛素注射液,肠内营养制剂,能量密度：1kcal/ml；1.2kcal/ml，1.5kcal/ml蛋白质种类：氨基酸，短肽，整蛋白功能：糖尿病专用，肝病专用，肿瘤病人专用匀浆膳食：其他,重症患者代谢特点,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤 严重感染MODS,分解代谢合成代谢,代谢支持的概念,在病程的初期，危重病人往往合
21、并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。,代谢支持的概念原则,低热量：2025 kcalkg-1d-1热量由糖和脂肪供给，氨基酸不作为热量来源；提高脂肪供能比例，糖脂比1：1；热氮比:1：100；适当增加支链氨基酸比例，减轻组织分解造成的功能丧失,免疫营养的概念,某些特殊营养物质,不仅能防治营养素缺乏,还能以特定方式刺激免疫细胞,调控细胞
22、因子的产生和释放,减轻过度的炎症反应,维持正常、适度的免疫应答。谷氨酰胺、精氨酸、-3 脂肪酸,代谢调理的概念,营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢向有利于康复的方向发展。生长激素：思真左旋肉碱：左卡尼汀，是一种特殊的氨基酸，是人体长链脂肪酸代谢产生能量所必需的一种物质 胰岛素：严格控制血糖雄性激素,营养支持途径的研究,肠外营养,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.3次以上静脉炎，考虑中心静脉。2、中
23、心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉 PICC,肠内营养,肠内营养支持具有下述优点:1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,When the gut works,use it.,肠内营养,肠内营养途经鼻胃管置入术：导丝鼻肠管置入术：手术；导丝盲插；X线下导丝辅助；内镜辅助；B超引导下经皮内镜胃造瘘术,部分肠外营养+部分肠内营养,肠外营养20%脂肪乳剂 250ml8.5%复方氨基酸500ml50%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖氯化钠500ml10%氯化钾30ml水溶性维生素 1支脂溶性维生素 1支多种微量元素 1支胰岛素注射液,肠内营养液 500ml,总结,发展迅速，逐步成熟已形成包括理论，操作的营养支持体系临床应用及科研前景广阔,谢谢聆听！,
