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1、当前民航安全形势的分析及思考,汇报人：刘亚威 赵永正 赵庆涛,1,2,3,国内不安全事件概览,不安全事件背后深层次问题的思考,学生，飞行员，亚非拉局长,目录,不安全事件原因探究,4,国内不安全事件概览-4月份,4月12日，厦门航空公司B737-800/B-5302飞机执行杭州至广州航班，在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标，构成一起严重事故征候。4月26日中午，桂林航空一架直升机在桂林永福县堡里乡坠毁，2名飞行员未能生还。4月27日，奥凯航空公司B737-300/B-2117货机执行广州至西安航班，在广州白云机场起飞时，因飞机方向发生偏转，机组处置不当，飞机侧滑打转后偏出跑道，构成一起严重
2、事故征候。,国内不安全事件概览-5月份,标签：天气原因和机长疲劳驾驶5月1日，东航四川分公司一架空客A319执行成都-康定航班。飞机接地后复飞返航成都。轮胎磨损严重，水平安定面遭外来物击穿。,河南永翔通航时间：5月1日机型：罗宾逊R44II事故后果：2人获救2人遇难,国内不安全事件概览-5月份,标签：维修不当5月5日，一架A330客机在香港机场更换发动机过程中，发动机掉落地面。摔落的发动机严重受损。,标签：擦尾5月8日，中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班（机型737-800，注册号B-5101）落地后检查发现飞机的尾撬装置出现轻微损伤。,国内不安全事件概览-5月份,标签：发动机故障
3、5月9日，长安航空执行首航9H8303（西安珠海）航班，珠海落地经过欢迎仪式水门时，有一台消防车喷出来的水里含有泡沫。,标签：擦尾5月8日，中国东方航空公司温州至西安的MU-2391航班（机型737-800，注册号B-5101）落地后检查发现飞机的尾撬装置出现轻微损伤。,国内不安全事件概览-5月份,标签：擦尾5月10日，奥凯航空一架西安飞南宁航班（飞机编号B-1739）降落南宁机场发现尾撬擦地，南宁机场检查跑道有擦痕。,标签：单发故障5月12下午，海航HU7755（深圳-郑州）航班，起飞后20分钟左右挂出“7700”代码，返航，安全降落深圳。接机组后通报飞机1发失效，机组已妥善处置。,不安全事
4、件原因探究,2016年第一季度，全行业共发生了7起人为责任原因的运输航空事故征候。民航局就近期发生的多起严重事故征候和不安全事件，对多家公司行政约见，并通报了处罚决定。如此多的不安全事件集中爆发，到底都是因为什么样的原因呢？,不安全事件原因探究,一个月不到，4起大的不安全事件都可以归结到“疲劳”和“人员资质不足”两方面原因上来：4月12日，厦航B737在广州白云机场落地过程中机尾擦地损伤超标事件人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素待证实。4月27日发生的奥凯航空B737货机偏出跑道事件人员资质（未严格执行SOP+处置不当）、疲劳（事发于凌晨4点，正是人体各项机能最低潮时间）5月1日发生的东航A
5、320飞机在康定进近过程擦挂进近灯事件人员资质（严重违规）、疲劳（早上7点起飞的航班，机组正常需要4点多起床）5月10日发生的奥凯航空B737-900ER飞机在南宁擦尾撬事件人员资质（操纵能力）、是否有疲劳因素待证实。,不安全事件原因探究,1、疲劳 民航以超过预期的速度持续高速发展，造成了人力资源的持续紧张。航班延误又使得原本针对正常情况设计的各类工作时间/休息时间限制无法保证。有限的休息时间还要被会议、学习占用。公司为了保障运行，削减甚至取消一线员工的休假，让这种积累疲劳无处缓解。,不安全事件原因探究,2、人员资质不足 民航行业高速发展，人力资源的持续紧张造成了行业准入门槛的降低，造成了某些
6、环节培训标准事实上的降低。此外，遵章守纪的底线意识这个基础仍然没有夯实，这与我们的行业发展历史、我们的文化、从业人员特别是管理者的职业素养都有关系。,不安全事件原因探究,一项调研：“以罚代管”“安全管理体制不顺”，“产业快速发展成熟飞行员稀缺”，“疲劳作业”，在各个平台的调研中均位居网友票选的前几名。,不安全事件背后深层次问题的思考,资料来源于“民航资源网”,系统安全观视角：每一次事故都是一次组织失效。,不安全事件背后深层次问题的思考,系统安全观视角：各个组织层面的问题分析。,不安全事件背后深层次问题的思考,1.管理和人才储备跟不上发展速度2.监管不到位，规则和规范解释需要细化规则,1.企业文
7、化2.被忽略的基础培训与被用坏的QAR系统3.安全管理的问题：以罚代管，指标不治本,1.疲劳问题2.飞行基础问题,学生视角：1.事故的发生不是简单的因果关系，而是由一系列的隐患和事故症候导致的，主要是人、机、环境三个方面。2.随着科学技术的发展，设备的可靠性在不断提高，而人的差错造成的事故在不断上升，可以说，人为因素是安全管理的一大重点和难点。资料表明，飞机失事原因中“人的因素”约占80%，其中机组原因占62%，操作程序占15%，维修因素占3%。3.作为安全管理者而言，我们并不是要去设计一个完美的“本质安全型”的飞机，而是要努力提高人的安全性，弥补上民航安全的这块短板。,学生，飞行员，亚非拉局
8、长,学生，飞行员，亚非拉局长,飞行员视角：1.疲劳问题:近年来每年都有数起机组空中失能事件，更有多起飞行员猝死，长期处于亚健康状态和疲劳状态下，常年得不到足够的休息，应该是一大诱因。2.飞行基础问题被忽视：近期发生的几期事故和不安全事件都是基础问题（参考康定的事件），比如在决断高不能目视跑道就必须复飞、着陆不稳定的状态，二次离地复飞的问题、起飞推力调定稳定检查的问题这些都是飞行员基础训练的问题，并不是什么低能见、大侧风、双液压系统失效的叠加故障，也不是双发失效、全部电力系统失效、空中失火等灾难性问题。,学生，飞行员，亚非拉局长,亚非拉局长：1.立法：法规的建立健全，一方面让从业人员有法可依、有章可循，而不仅仅是凭经验办事。另一方面对从业人员进行约束，划出安全边界。2.执法：如有法不依、执法不严，法规就会形同虚设。3.方法：简言之就是尊重业界已经证明的客观规律、采用科学的管理方法。,Thank You!,指导老师：孙瑞山,
