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1、临床实践指南(2016)急性胰腺炎的处理,Can J Surg.2016 Apr;59(2):128-40.,前言,诊断AP时需具备以下3点中的2条,急性胰腺炎的诊断,关键术语的定义,关键术语的定义,轻度和中度和重度急性胰腺炎,关键术语的定义,间质水肿性和坏死性急性胰腺炎,关键术语的定义,急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症,关键术语的定义,急性胰腺炎的局部并发症,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,血脂肪酶：所有疑似急性胰腺炎 中-高 强 患者应查脂肪酶,超声检查：所有患者应该B超评估 高 强 胆道基本情况,MRCP：只有当病人转氨酶增高，高 强 而超声检查胆总管结石 显示不清或超声检查正
2、 常时才推荐,CT：需要缩小与急性胰腺炎 低-中 强 鉴别诊断的范围。急性 胰腺炎患者疑似出现局 部并发症（腹膜炎、休克、或超声提示有局部并 发症的结果）CT判断局部并发症大多症状发作48-72小时有用，而不是入院检查,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,入院时检测 C-反应蛋白（CRP）低中 弱 入院后前 72 小时，每天检测一次,入院时进行急性生理和慢性健康 中 弱 评估（APACHECRPII 评分），入院后前 72 小时，每天检测 一次。,推荐 证据级别 推荐强度,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,支持治疗是轻度急性胰腺炎最 低 强主要的治疗措施，包括等张液 液体复苏（如
3、乳酸林格氏液），控制或减轻疼痛。,推荐 证据级别 推荐强度,出现下列情况应将病人转移至重度监护单元：低 强 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 评分8，CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液体复苏后器官功能不全48 小时；已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据 需要积极、持续地液体复苏。,具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25），就应该转入到监护单元 治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。,器官功能障碍的依据,呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）300，或呼吸频率大于 20 次/分；心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于
4、90mmHg，或收缩压下降 40mmHg），需要 应用血管活性药物，或 pH7.3；肾功能：血肌酐超过 7 天升高 1.5 倍，或血肌酐超过 48h 升高26.5mol，尿量0.5ml/kg/h 6h,液体复苏的依据,红细胞浓缩（HB160g/l），红细胞压积（HCT）0.500,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,轻度急性胰腺炎患者入院时给 高 强 予普食，如果由于腹痛、恶心 呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整 为从限制饮食、流质到普食的 饮食流程。,重度急性胰腺炎患者一旦有可 高 强 能应该在入院后的 48 小时内 给予肠内营养。,鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置
5、鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的 推荐优于肠外营养。,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,不推荐预防性使用抗生素 高 强,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,如患者出现如下情况，应咨询 中 弱 内镜、放射、外科和重度等科 室对处理重度医学对处理急性 胰腺炎有经验的专家：1）广泛性急性坏 死性胰腺炎；2）经过恰当的初始治疗后，在 临床上仍然没有改善的征象；3）出现其它的并发症。,急性胰腺炎的局部并发症,推荐 证据级别 推荐强度,对于急性胰周积液的病人，如 中 弱 果在影像或临床上不考虑败血 症，则可能是无菌积液，暂且 观察，避免采用影像引导下穿 刺抽液（FNA），以免引起感 染的风险,
6、推荐 证据级别 推荐强度,对于假性胰腺囊肿，如果无症状，中 强 则非手术治疗；如果有症状，例 如感染、多次影像学复查发现囊 肿体积增大，则考虑外科干预。,推荐 证据级别 推荐强度,对于急性坏死物积聚（ANCS）或 中 强 包裹性胰腺坏死（WOPN）患者，放射或临床上疑似感染坏死，可行 影像引导下穿刺抽液做培养，区分 是感染还是无菌坏死。,推荐 证据级别 推荐强度,根据穿刺液培养阴性结果，和 中 弱/或稳定的临床影像学检查而判 定为无菌坏死者，考虑非手术 治疗，并无抗生素应用指证。如果患者疑似脓毒症，病情不 稳定，又鉴别不出病原体，那 么应推测使用广谱抗菌药物，同时进行适当的检查（细菌、真菌培养
7、，或 CT 扫描）。,推荐 证据级别 推荐强度,对于通过穿刺液证实为感染的 中 强 急性坏死物积聚或包裹性胰腺 坏死，则采用上阶梯治疗方案，即抗感染、影像引导下引流，如果有必要再行外科干预。,指南推荐,内容,推荐 证据级别 推荐强度,急性胆源性假性胰腺炎合并胆 中高 强 管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48 小时内）做内镜逆行 胰胆造影（ERCP），对于病 情不稳定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，则考虑经皮 肝胆囊引流,推荐 证据级别 推荐强度,轻度急性胰腺炎患者在住院期 中 强 间按流程行胆囊切除术，重度 急性胰腺炎则可以延迟到临床 症状缓解后再做,推荐 证据级别 推荐强度,如果急性胆源性假性胰腺炎患 低 弱 者由于存在合并症不能按医院 流程行胆囊切除手术，那么，应在出院前行 ERCP 和括约肌 切开术。,34,谢谢！,
