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1、2023/5/24,1,第三十六章甲状腺激素及抗甲状腺药,2023/5/24,2,甲状腺激素,维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素 1891年Murray用绵羊甲状腺提取物治疗粘液性水肿（myxedema,甲减）甲状腺激素包括 甲状腺素 T4 Thyroxine 三碘甲状腺原氨酸 T3 triiodothyroxine,2023/5/24,3,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism,甲亢)多种原因所致的以甲状腺激素分泌过多引发代谢紊乱为特征的综合症 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿最常见(T3 T4 过多症候群,甲状腺肿,突眼征),2023/5/24,4,抗甲状腺药 硫脲类 碘
2、化物 放射性碘-肾上腺素受体阻断剂,2023/5/24,5,第一节 甲状腺激素,2023/5/24,6,一.甲状腺激素类的化学结构,2023/5/24,7,二.甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节,碘的摄取：甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍 碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物经过氧化酶的作用 活性碘 与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合 生成MIT，DIT 缩合（耦联）：2 DIT T4；DIT+MIT T3（过氧化酶）释放：胞饮作用，将TG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放 调节：下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH T3、T4 合成，甲状腺增生,
3、2023/5/24,8,碘攝取,T3T4释放,碘化及耦合,2023/5/24,9,三.作用机制,T3与甲状腺激素受体结合 调控该受体所介导的基因效应，发挥作用。甲状腺激素受体分布于垂体、心、肝、肾、骨骼肌、肺、肠组织，胞膜、线粒体及核内均有分布。甲状腺激素受体为可结合DNA的非组蛋白,饥饿、营养不良、肥胖、糖尿病时受体数目减少核受体 对T3的亲和力比T4大10倍 与核受体结合，使RNA多聚酶活性增加，启动、调控转录，增加mRNA及蛋白质合成。非基因效应,2023/5/24,10,四.药理作用,维持生长发育,尤其是中枢神经与骨的发育甲状腺激素分泌不足:呆小症(cretinism)粘液性水肿 促进
4、代谢和增加产热 促进物质代谢，增加BMR，产热增加；提高交感 肾上腺系统的感受性 对CA反应性增加 神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高,2023/5/24,11,2023/5/24,12,2023/5/24,13,五.体内过程,生物利用度：T3为50%-75%，T4为 90%-95%,血浆蛋白结合率高达99%以上 T3与蛋白质的亲和力低于T4，其游离量为T4的10倍 口服易吸收，T3吸收快，作用强而快，消除慢；T4作用慢而弱，维持时间长,t1/2:T3为2天，T4为5天 主要在肝、肾线粒体脱碘，与葡糖醛酸或硫酸结合而排泄 可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意,2023/5/24,14,六.
5、临床应用,呆小病：先天性发育不全、发生于胎儿期，重在预防和及早治疗 粘液性水肿：I131过量、甲亢术后、甲状腺炎、下丘脑或垂体功能、药物所引起的甲低从小量开始，逐渐增大至足量避免诱发心血管疾病 垂体功能低下时宜先用皮质激素,否则可导致急性肾上腺皮质功能不全急性昏迷者立即静脉大剂量注射T3,2023/5/24,15,单纯性甲状腺肿：取决于病因(补碘或甲状腺激素)T3抑制试验：用于诊断甲亢、大脖子病,不良反应,过量甲亢表现，诱发心绞痛与心肌梗塞,2023/5/24,16,第二节 抗甲状腺药,2023/5/24,17,一、硫脲类,硫氧嘧啶类(thiouracils)甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 咪唑类(i
6、midazoles)甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）,2023/5/24,18,、抑制T3、T4合成与过氧化物酶结合，抑制其活性，结果：（1）抑制I 氧化I2或I+（2）抑制酪氨酸I化成MIT及DIT（3）抑制MIT及DIT偶联成T3及T4对已经生成的T4无作用，疗效需2-3week起效、丙基硫氧嘧啶及甲巯咪唑抑制外周组织内T4转化为T3,(重症甲亢，甲亢危象）（T3活性是T4的4倍）,(一)、药理作用机制,2023/5/24,19,硫脲类药自身抗体的生成抑制自身免疫反应,、抑制免疫,甲状腺增生、T3及T4生成甲亢,自身免疫异常甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）生成TSI与甲状腺细胞膜TSH
7、 R结合,4.减弱由受体介导的糖代谢活动肾上腺素受体数目减少，cAMP活性下降,2023/5/24,20,(二).体内过程,口服易吸收，生物利用度 约为80%；血浆蛋白结合率约为75%；t1/2:硫氧嘧啶类为2小时，甲硫咪唑为4.7小时；主要在肝脏代谢，部分与葡糖醛酸结合而排泄；可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意。,2023/5/24,21,(三)、临床应用,甲亢内科保守治疗 轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等 开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视病情减量 甲状腺术前准备,防止手术后甲状腺危象 使甲状腺功能控制正常，以便手术；使甲状腺增生充血，术前2周加服碘剂 甲状腺危
8、象的辅助治疗（合用碘剂）诱因为T3、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱,2023/5/24,22,(四).不良反应,过敏反应:搔痒药疹 消化道反应 粒细胞缺乏症 严重不良反应(监测)注意与甲亢本身WBC总数偏低相区别 甲状腺肿,功能减退 长期用药后，甲状腺代偿增大,2023/5/24,23,二.碘和碘化物(KI,NaI及复方碘溶液),2023/5/24,24,药理作用,小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿 大剂量 抑制T3、T4释放 抑制甲状腺蛋白水解酶 影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成(Wolff-Chaikoff 效应)特点：1、强 2、快：12天起效，1015天达最大效
9、应 3、不持久：15天，甲状腺摄I能力逐渐失效 拮抗TSH促进腺体增生的作用，使腺体缩小，血管增生减轻,2023/5/24,25,临床应用,大脖子病 甲亢危象 合用硫脲类，危象消除即停药 甲亢术前:术前二周加用复方碘溶液,2023/5/24,26,不良反应,急性反应,用药几小时内发生 过敏所致血管神经性水肿、上呼吸道水肿及喉头水肿 慢性碘中毒:口腔及喉烧灼感、唾液分泌、眼刺激症状等 诱发甲状腺功能紊乱(甲亢和甲减)孕妇、哺乳妇忌用,2023/5/24,27,三.放射性碘,药理作用机制 辐射（射线等）损伤甲状腺实质 临床应用 甲状腺摄碘功能测定：射线 甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移 甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后 甲状腺功能亢进治疗(不宜手术,复发,药物无效或过敏者),2023/5/24,28,四.肾上腺素受体阻断药,临床应用甲亢、甲亢危象辅助治疗药理作用机制 控制交感-肾上腺素系统兴奋所致症状 1 受体阻断-心率下降 中枢受体阻断 减轻焦虑 阻断外周NA能神经末梢突触前膜2 受体，减少NA释放，对抗CA的作用 适当减少T3、T4分泌,2023/5/24,29,课间休息,
