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1、四川省农村居民最低生活保障审批表申请人姓名： （户主） 低保证号码： 家 庭 住 址： （县、市、区） 乡（镇、街道办事处） 村(居)委会 组四川省民政厅监制申请低保家庭基本信息户主姓名家庭成员邮政编码照片身份证号码导致家庭贫困的具体原因生存条件恶劣 年老体弱收入匮乏 临时灾难因病 因残 其他希望得到哪些支持低保救助 劳务输出技能培训 教育救助医疗救助 其他救助户籍所在地派出所联系电话现居住地址上年度家庭收入估算元承包地自留地开荒地土地 亩 林地 亩山地 亩 草地 亩果林 亩 鱼塘 亩 退耕还林 亩退耕还草 亩政策性收入（不计入家庭收入）优待、抚恤、定补金 元计划生育家庭奖励扶助金 元见义勇为
2、奖励金 元住房性质自有租赁其他住房结构钢筋混凝土砖混 砖（石）木竹草土坯结构其他家庭负债银行（信用社）贷款 元私人借贷（含赊账） 元现住房居住面积 平方米上年度家庭重大开支建房 元医疗 元教育 元其他 元主要能源柴草 煤 电沼气 太阳能天然气开 户 行：银行账号：申请低保家庭成员基本信息（户主）姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍
3、军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：申请低保家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶
4、 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚
5、 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专
6、及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：申请低保家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子
7、女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿
8、祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿
9、媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：申请低保家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日 年 月户口性质非农业 农业是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人
10、员类别 征地农民 水库移民本人 配偶 子女 父母儿媳 女婿 祖父母孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 在校学生 失学儿童 两劳释放人员 退伍军人 优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级三级 四级劳动能力有劳动能力 无劳动能力部分丧失劳动能力 其他患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否 是 号码：备注：农村合作医疗保险：否 是 号码：申请农村居民最低生活保障承诺书由于家庭基本生活困难，我代表家庭向政府申请农村居民最低生活保障，并作如下承
11、诺：一、我在申请及被调查中所表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照相关规定接受处罚。二、我和我的家庭成员愿意按照有关文件的规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况。2、在领取农村居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在村（居）委会签到，并积极参加所在村（居）委会、乡镇（街道）的义务帮工活动。3、当我的家庭成员或家庭收入发生变化时，我保证在1个月内及时到所在村（居）委会如实反映。 承诺人签字（户主）： 按印： 年 月 日 农村居民最低生活保障审批表村（居）委会评审情况入户调查和民主评议意见：经入户调查和村民主评议小组评议，该家庭年人
12、均收入 元，基本符合农村居民最低生活保障条件，建议将该户纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。入户调查人签字： 参加评议人员签字：村（居）委会评审意见：经村（居）委会研究，同意将该户纳入农村低保，建议按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。村（居）委会负责人签字：年 月 日 （单位盖章） 村（居）委会公示情况：乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审批意见经审核：同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农
13、村低保金共计 元。经审批，同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，家庭月补助农村低保金 元；其中 人享受分类救助金 元，合计 元。自 年 月 日开始执行， 年 月 日结束。经办人签字：审核人签字： 年 月 日 （单位盖章）经办人签字：审核人签字：年 月 日 （单位盖章）农村最低生活保障复查表（ 年 月）村（居）委会评审情况复查和民主评议意见：经调查复核和村民主评议小组评议，该户基本符合农村居民最低生活保障条件，建议将该户纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。入户调查人签字： 参加评议人员签字：村（居）委会评审意见：经村（居）
14、委会研究，同意将该户纳入农村低保，建议按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。村（居）委会负责人签字：年 月 日 （单位盖章） 村（居）委会公示情况：乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审批意见经审核：同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。经审批，同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，家庭月补助农村低保金 元；其中 人享受分类救助金 元，合计 元。自 年 月 日开始执行， 年 月 日结束。经办人签字：审核人签字： 年 月 日 （单位
15、盖章）经办人签字：审核人签字： 年 月 日 （单位盖章）农村最低生活保障复查表（ 年 月）村（居）委会评审情况复查和民主评议意见：经调查复核和村民主评议小组评议，该户基本符合农村居民最低生活保障条件，建议将该户纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。入户调查人签字： 参加评议人员签字：村（居）委会评审意见：经村（居）委会研究，同意将该户纳入农村低保，建议按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。村（居）委会负责人签字：年 月 日 （单位盖章） 村（居）委会公示情况：乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审批意见经审核：同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，其中 人按条件应享受分类救助金 元，家庭月补助农村低保金共计 元。经审批，同意该家庭 人纳入农村低保，按 类 档予以救助，家庭月补助农村低保金 元；其中 人享受分类救助金 元，合计 元。自 年 月 日开始执行， 年 月 日结束。经办人签字：审核人签字： 年 月 日 （单位盖章）经办人签字：审核人签字：年 月 日 （单位盖章）
