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1、血栓与止血常规检测的趋势,%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,疾病谱的变化,我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2012）血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！
2、血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病（病区）,临床对实验室检测的需求,出血性疾病的筛查和确诊,重点关注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测,抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计,现状,目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明
3、显，大多数医院仍只开展出凝血4项检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。需要临床医师和检验共同努力！,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG）狼疮抗凝物（LA）肝素,常规筛查七项的必要性,涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,一、凝血酶原时间测定（PT）,凝血酶原时间比值(P
4、TR),国际标准化比值(INR),参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。,用病人PT值/正常PT值来表达；其参考值为。,INR=,(,Patient PT,MNPT(Mean normal PT),(,ISI,百分比活性,PT结果的报告方式,秒数(S),PT的临床应用,评估外源凝血因子缺陷 评估肝病和维生素K缺乏症 监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查,12,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种：F（凝血酶原）F F注：华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需2d。
5、,PT对华法林的监测,14,口服抗凝剂治疗的监测范围,二、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）,16,APTT的临床应用,评估内源凝血因子缺陷筛查狼疮样抗凝物监测肝素的临床应用手术前止血功能的筛查,单纯APTT延长,APTT纠正实验,即刻：纠正2小时：纠正,即刻：纠正2小时：不纠正,即刻：不纠正2小时：不纠正,凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物:FVIII抑制物等,抗磷脂抗体：狼疮抗凝物等,患者血浆：正常血浆1:1混合,APTT纠正实验,肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治
6、疗范围内，也可出现严重的出血并发症。,肝素与APTT,因子XIII缺乏症,PT与APTT联合分析,三、纤维蛋白原含量测定（Fg）,1.监测凝血功能是否有效2.在手术前后出血和血栓形成的风险评估3.诊断局部缺血心脏病的危险性4.预防血栓形成（独立因素）5.溶栓、抗凝治疗效果监测6.肿瘤病人化疗、转移7.DIC晚期8.严重感染、创伤,纤维蛋白原（Fg）的临床应用,四、凝血酶时间测定（TT）,TT的临床应用,原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流
7、行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。,TT纠正实验,五、抗凝血酶（AT）,抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%80%。AT与酶1：1复合物，这种共价结合是不可逆的。肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性。,XII,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,抗凝血酶,外源途径,组织因子,VII,蛋白 C 系统,凝固
8、抑制,肝素治疗与AT监测,肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。AT活性70%，肝素抗凝效果降低 AT活性50%，肝素抗凝作用明显下降 AT活性30%，肝素抗凝无效,AT缺陷,遗传性AT缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢
9、性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,六、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,FDP的临床应用,原发性、继发性纤溶亢进时，FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,七、D-二聚体（D-Dimer）,D-二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测,VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估,恶性肿瘤
10、的预警信号.,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,国际发表D-dimer相关论文数量趋势,36,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP与D-二聚体联合检测的意义,需请临床医师和护理、检验人员共同关注,标本采集关注点；如静脉留置管3.2%抗凝采血管使用，标本量！患者的HCT凝血样品的保存ISI和INR的设置,DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用,肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）糖尿病并发症的监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,不结束语,血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。,Thank Your Attention!,
