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1、血管扩张剂在心衰中的应用,复旦大学附属中山医院 周京敏,一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物,HF-rEF的药物治疗,降低SCD,血管扩张剂的地位？,血管扩张剂降低前、后负荷，SVR急性心衰：一线治疗慢性心衰：难治性心衰：不可或缺,为何用?用哪种，怎么用？,代偿：神经体液系统的激活,血管收缩、外周阻力增加,Cir HF 2011;4:669-675,心衰淤血的机制,心
2、衰的“血管机制”,“血管机制”的临床识别,J Am Coll Cardiol 2009;53:55773,心衰的临床特征与扩血管药物应用,14.7%83.2%2.1%,Lancet 1998;351:38993,扩血管药物与利尿剂在严重肺水肿的应用,为何用?用哪种，怎么用？,硝普钠硝酸甘油利钠肽其它：酚妥拉明肼苯哒嗪+消心痛松弛素,硝普钠 Nitroprusside,动脉静脉均衡扩张左室压力显著降低作用强、需血流动力学监测可用于严重心衰患者、特别适用于严重肺水肿+高血压/二尖瓣反流在急性心衰：AMI患者可能不利肾功能不全：氰化物中毒逐渐减量,起始:0.25-0.3 mcg/kg/min IV.
3、每5分钟后加量 0.5 mcg/kg/min通常：3-4 mcg/kg/min IV.,不超10 mcg/kg/min,硝酸甘油,动静脉扩张：小剂量：降低前负荷，降低心脏充盈压较大剂量：扩张后负荷（较轻）过大剂量：加快心率，增加心肌缺氧非低血压患者的一线治疗特别适用于AHFS+冠心病 或 ACS+HF起效快，失效也快（数分钟），便于调节,起始：5g/min，输液泵恒速输入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后应用每35分钟增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增，以后可20g/min。个体差异很大，根据血压、心率调整用量,hBNP 新活素,奈西利肽（nesiritide）
4、：重组人脑利钠肽作用于平滑肌和内皮，使细胞内cGMP增加，扩张动脉和静脉用于急性心衰。降低肺动脉楔压，改善气急。用法：2 mcg/kg，1分钟内静推，然后0.01 mcg/kg/min 静滴低血压：减量30%不超过48 h,NSGET,VMAC,and PROACTION研究的荟萃分析奈西利肽对30天死亡率的作用,JAMA.2005;293:1900-1905,Nesiritide对急性加重心衰的作用,N Engl J Med 2011;365:32-43.,N Engl J Med 2011;365:32-43,JAMA.2013;310(23):2533-2543,硝普钠硝酸甘油利钠肽其它
5、：酚妥拉明肼苯哒嗪+消心痛松弛素,酚妥拉明,受体阻断剂显著降低外周血管阻力增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注,肌注或静注：5mg次，12次d；静滴：5mg次，以03mgmin速度滴注,硝酸酯类药物,降低左室充盈压和循环阻力，改善心搏出量,硝酸异山梨酯，消心痛,刺激细胞内cGMP，松弛血管平滑肌。降低心脏的前负荷和后负荷，降低心脏缺氧。不单独使用起始:5-20 mg PO q8-12hr;维持:10-40 mg PO q8-12hr缓释剂起始：40 mg PO;维持：40-80 mg PO q8-12hr,单硝酸异山梨酯,松弛血管平滑肌，扩张静脉（降低前负荷），扩张动脉（降低后负荷）缓
6、释：30-60 mg PO,qd，早上，空腹，饭前30-60分钟,肼苯哒嗪,直接扩张小动脉，降低体循环阻力慢性心衰起始:10-25 mg q6-8hr PO维持:225-300 mg/day，分成 q6-8hr PO,BiDil(消心痛+肼苯哒嗪),降低前负荷和后负荷在应用ACEI/ARB，-阻滞剂后仍有症状的患者黑人：死亡率 降低43%，住院率降低39%，症状改善消心痛(20 mg/tab)+肼苯哒嗪(37.5 mg/tab),1 片,q8h，po;不超2 片,q8hr,po,Pharmacologic Treatment for Stage C HFrEF,Relaxin松弛素,血管扩张剂通常与正性肌力药物合用多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等,小结,扩血管药物“血管机制”为主的心衰患者：血压高起病急难治性,
