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1、疾 病 相 关 知 识,血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血脂包括胆固醇、甘油三酯与磷脂,脂蛋白分类,乳糜微粒（CM）食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%VLDL 甘油三酯50%以上，ILDL VLDL向LDL转化的中间产物LDL 胆固醇含量最高，含50%以上；血浆70%以上胆固醇存在与LDL中HDL 脂质和蛋白质各占50%，载脂蛋白以Apo A1为主，占65%以上,血脂检测及临床意义,1、总胆固醇（TC）:
2、是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2、甘油三酯（TG）:临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）:HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的多少。4、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）:LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。,血脂检测及临床意义,5、载脂蛋白AI（apo AI）：血清apoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈正相关，临床意义也相似。6、载脂蛋白B（apoB）
3、：血清apo B主要反映LDL水平，与血清LDL-C呈正相关，临床意义也相似。7、脂蛋白（a）Lp(a)：通常以300mgL为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。8、小而致密的LDL（sLDL）：具有很强的致动脉粥样硬化作用,血脂检测及临床意义,7项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。各血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L,国际上有些国家用mg/dl，其转换系数如下:TC、HDL-C、LDL-C(mg/dl)38
4、.7(mmol/L)TG(mg/dl)88.7 mmol/L,血脂检测的方法,空腹测定 TC、TG和HDL-C根据公式计算LDL-C公式LDL-C=TC HDL-C VLDL-C(TG/5)非空腹直接测定各项数值TG浓度“假性”LDL-C数值较低辛伐他汀HPS研究,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素HDL抗动脉粥样硬化,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,Ox-LDL,单核细胞,巨噬细胞,细胞泡沫化,氧化LDL,泡沫细胞,损害内皮细胞刺激游走,血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各
5、种血脂血脂异常降脂药物主要降低LDL-C，也可称为调脂药物,世界卫生组织(WHO)对高脂血症分型,简单分类,II a 高胆固醇血症,IV 高甘油三酯血症,II b 混合型高脂血症,排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂血症,可能病因 1.基因异常（遗传或易患病体质）2.饮食因素(卡路里，胆固醇，脂肪过多),血浆胆固醇升高血浆甘油三酯升高 I.继发性高脂血症的可能病因 1.糖尿病+2.甲状腺机能减退+3.肾功能衰竭+4.阻塞性黄疸+5.肾病综合征+6.神经性厌食+II.引起高脂血症的药物 1.雌激素+2.糖皮质激素+3.利尿剂+,由于系统性疾病或药物引起的血
6、脂异常,高脂血症（按病因分）,血浆胆固醇水平升高主要是由于：1)肝脏合成胆固醇过多 2)从食物中摄取脂肪和胆固醇过多,内源性：体内合成约70-80%1 1.2 g,外源性：从食物吸收约 20-30%0.3 0.5 g,体内胆固醇总量,分泌 0.8 1.3 g,胆汁酸,为什么血浆胆固醇水平升高?,内源性胆固醇生物合成途径 主要合成部位在肝脏和小肠(1,500-2,000mg/天).其关键步骤是由HMG-CoA经过HMG-CoA还原酶催化合成甲羟戊酸。,乙酰-CoAHMG-CoA甲羟戊酸异戊烯焦磷酸酯二甲丙烯焦磷酸酯焦磷酸金合欢醇酯 角鲨烯胆固醇,HMG-CoA还原酶,冠心病,象高血压与吸烟一样，
7、血胆固醇水平升高是动脉粥样硬化和冠心病的主要危险因素。,血胆固醇水平升高有什么危害?,动脉粥样硬化,广泛累及大、中动脉，以脂质(主要是胆固醇)在内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏 死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭 窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改 变。好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面,动脉粥样硬化进程,动脉粥样硬化的进展分为四个时期：脂质条纹、动脉粥样化、纤维斑块和多重损伤与破裂。进展的主要原因是血管内脂质（如胆固醇）聚集，引发内皮功能障碍。,冠状动脉,冠状动脉是供给心脏血液的动脉,起于主动脉根部，分左右两支：右冠状动脉供应给右心及左心后壁。左冠状
8、动脉有两大分支，左前降支供应给左心室前壁，回旋支供应左心室后壁。,冠心病（CHD）,冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠心病和冠心病等危症,冠心病主要包括：稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征有客观证据的心肌缺血冠心病等危症包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%脑卒中
9、？,心绞痛,心绞痛是由冠状动脉供血不足所致，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,心绞痛分类和转归,稳定型心绞痛由于劳累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，但没有心肌坏死。特点：阵发性、持续数分钟、休息或服用硝酸甘油后好转不稳定性心绞痛符合下列三个病史特征在相对稳定的劳力相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛；初发的心绞痛（1个月内）、有轻微的；劳力活动即引起的心绞痛静息时发生心绞痛为特征（变异性心绞痛）动脉粥样斑块
10、破裂，伴有不同程度的破溃表面的血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症侯群,心肌梗死(MI),心肌梗死（MI）是心肌急性缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达lh以上，即可发生心肌梗死。属冠心病的严重类型。,急性冠脉综合征(ACS),ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，以完全或不完全闭塞性血栓为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死等一系列临床病征。包括以下四种：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）ST段抬高的心梗（STEMI）心源性猝死（缺血性）,有三种方法可以控制高脂血症,高脂血症治疗的基本原则1)一旦诊断高脂血症，建议先进行饮食治疗和体育锻炼3个月。2)当饮食治疗和体育锻炼无效时，开始进行药物治疗。3)即使开始药物治疗以后，饮食调整和体育锻炼仍应继续。,血脂异常的药物治疗,牦儿牛基牦儿牛基蛋白,他汀类的作用机制,乙酰CoA,HMG-CoA,HMG-CoA 还原酶,甲羟戊酸,异戊烯基-PP,异戊烯基腺嘌呤tRNA,牦儿牛基-PP,牦儿牛基牦儿牛基焦磷酸（GGPP）,法尼基-PP,角鲨烯,胆固醇,法尼基化蛋白血红素 A长醇辅酶Q,他汀类（HMG-CoA还原酶 抑制剂）,
