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1、血液净化感染控制操作规程,主 要 内 容,血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程,MHD患者是感染性疾病的高危人群,血液透析需要血管通路，需要频繁与血接触 同一环境中有多个病人接受治疗反复住院或较多外科操作增加院内感染 MHD患者免疫力降低，易感性增加,血源性传染性疾病 乙型肝炎 丙型肝炎 Delta病毒性肝炎 梅毒 HIV呼吸道传播性疾病 结核,细菌感染性疾病 肺部感染 尿路感染 皮肤软组织感染 菌血症/败血症 导管相关 透析用水和复用相关 抗生素抵抗微生物感染 MARS/VRE/GISA,维持性血透(MHD)患者常见感染性疾病,WHO:全
2、球3.5亿人患慢乙肝,60万人死于本病，中国是乙肝的高发区10-12%（8%),全球乙肝感染流行病学,维持性血透患者肝炎流行病学,Marmion BP 报道:70年代初，苏格兰血透中心肝炎爆发流行导致 24%病人及31%医务人员死亡,应用现代技术检 测当时血清,发现是乙肝和丙肝的双重感染.(Marmion BP,Infect Dis 4:619-637,1982)1994年美国CDC报道:5个中心在两月内分别有70%(14/20),5.3%(7/131),9.5%(4/42),14%(11/77),0.7%(2/303)发生急性乙型肝炎.调查发现第一个中心爆发前3月,一阳性病人从院外转入,该中
3、心疏于筛查,也未隔离病人(JAMA.1996 May 8),美国血透中心乙型肝炎的流行病学变化,年代发病率患病率1974年 6.2%(高达30%)7.8%1980年 1%3.8%1999年0.06%0.9%,强制性实施综合感染控制措施:美国CDC1977年发布感控推荐意见,1980年强制实施.隔离乙肝病人:隔离可减少70-80%的乙肝发病率 Alter MJ,J Infect Dis 1986;153,Anonymous.BMJ 174;4/BMJ 1976;1 对血制品HBsAg和HBc-抗体严格筛查.促红素应用降低输血的需求乙肝疫苗应用(1982年开始病人/工作人员接种),乙肝患病率及发病
4、率降低的原因,Hepatitis B virus infection and the dialysis patient.Fabrizi F,Messa P,Martin P.Semin Dial.2008 Sep-Oct;21(5):440-6.Epub 2008 Apr 3.Review.,发展中国家血透患者乙肝患病率,国 家HBsAg（+）泰 国6.5%巴 西10%土耳其13.3%印 度9.3%摩尔达维亚17%罗马尼亚21.8%,全球丙肝感染流行病学,WHO2004年估计全球丙型肝炎的平均患病率为2.2%1.3亿人感染 不同地区患病率有差异,中国患病率3.2%.,MHD患者有更高的丙肝患病
5、率,国家 HCV+患病率 检测年代巴西17%2002-2005比利时7%2000法国15%1997-2001德国7%1996-1997印度12-42%2001伊郎9%2004意大利22%1997-2001日本20%1997-2001新西兰5%1992波兰42%1992沙特阿拉伯68%1994南非21%1994 西班牙22%1997-2001泰国20%1994荷兰3%1997突尼斯20%2001-2003美国14%1997-2001英国3%1997-2001,中国MHD患者病毒性肝炎患病情况,报道作者 报道时间 乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培19991248于笑难200243.942.6王
6、强200222.9420.44王 丽200322.641.5齐俊英200377.55 37.2王朝辉200427.152.6郑小玲200564.733.5冯婉娜200113.640.5冯婉娜200214.838.8冯婉娜200311.130.6冯婉娜200410.521.6,细 菌 感 染,血透病人年死亡率23%,细菌感染为第二常见 原因(15%),所有死亡中败血症占10.9%菌血症:每病人月的发生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法国27个中心调查,感染病人中1/3的原因与 血管通路有关.,美国CDC2001年,细 菌 感 染,外源性:从污染透析用水或医疗设备中获得 外
7、源性感染可引起爆发流行 不适当透析器复用(消毒剂浓度不够)透析用水污染内源性感染:由入侵患者体内的病原体感染获得 细菌先定殖然后引起感染 细菌通过工作人员手传播给另外病人,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,基本感染控制措施失败透析用水污染不正规的透析器复用乙型肝炎传播独立危险因素丙肝独立传播危险因素,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,基本感染控制措施失败医务人员未严格遵守手卫生规范工作人员同时照顾HBV及HCV阳性和阴性的病人透析治疗区或半污染区准备注射药品或医疗用品 在治疗准备间无菌物品放置错误或放置污染物品用同一治疗车准备,转运和分发所有治疗区域的物品治疗车混装清洁物品和污染物品.环境
8、,物件表面,仪器设备使用后未常规清洁,消毒,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,基本感染控制措施失败同一配制药品反复抽取供多人使用,或同一针管抽取药后供多人注射(肝素).两班间使用污物桶未及时更换,清洗,消毒.以上危险因素聚集于同一时间,可导致血源性感染性疾病的爆发流行,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,1995年-1997年4次爆发流行是由于污水管与透析机连接致透析机器污染,透析用水污染:内毒素/细菌培养超标，热源反应/感染性疾病爆发流行 常见原因：水处理系统存在死腔,污水管道与透析机相连 水处理压力气包生长菌斑，直接使用软水,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,不规范的透析器复用 未针对
9、感染和非感染患者进行分区分机复用 消毒剂浓度不达标准,储存时间超过有效期 复用操作过程严重违反感染控制的基本要求,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,血透室有乙肝阳性病人:透析室有1个的乙肝病人即可成为传染源.未隔离乙肝阳性病人:未实施阳性病人分区分机透析.乙肝疫苗接种率小于50%,乙型肝炎感染的独立危险因素,感染控制措施失败 感染控制措施失败可能发生丙肝爆发流行 输血次数和输血量增加透析中心HCV高感染率 患病率60%,发病率35.3%（DOOPs）透析时间延长有器官移植病史静脉吸毒 男性,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,丙型肝炎感染的独立危险因素,为什么病毒性肝炎会在血透室传播?,慢性
10、乙肝丙肝病人是重要的传染源 乙肝丙肝传播途径：通过皮肤(穿刺)和粘膜接触传染性的血液或体液乙肝病毒在体外相对稳定,室温下存活7天.透析室止血钳,剪刀,透析器固定器等物体表面,透析室门把存在HBsAg.丙肝病毒常温下能存活16小时，有人在透析护士手上检测到丙肝病毒 通过直/间接接触污染的仪器,设备,医疗物品表面和工作人员手导致病原体在病人和病人,病人和医护人员间传播.机器及其相关设备工作人员手是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体.,针对透析病人特点的综合性感染控制措施 透析室中心合理布局 常规筛查感染病人 隔离治疗感染病人 严格执行基本感染控制规程 个人防护，手卫生 医疗物品准备和
11、转运,仪器和物体表面清洁消毒 透析消耗品使用及消毒 医疗污物和废物处理 感染控制监测 疫苗接种 培训医务人员,教育病人.,卫生部血液净化感染控制操作规程,常规筛查感染病人,首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相关检查:-HBV抗原阳性应进一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗体阳性应进一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始记录,登记患者检查结果.签署透析治疗和/或透析器复用知情同意书 建立患者档案,排班表,病历,相关文件应有乙肝丙肝患者明确标识,隔离治疗感染病人,乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析 感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗 应配
12、备感染患者专门的透析操作用品车 护理人员相对固定,乙肝丙肝患者的护理人员不能同时 照顾乙肝和丙肝阴性的患者 感染患者使用的物品如病历 血压计 听诊器 治疗车 机器 等应专用并有标识 HIV 阳性患者建议到指定医院透析或转腹膜透析,HCV Prevalence by Patient Years on Dialysis,50%-40%-30%-20%-10%-0%-,20.7%,9.9%,24.0%,26.5%,5.7%,5.1%,1991 1992 1993,Prevalence Incidence,Prevalence/Incidence,葡萄牙肾脏病学会调查71个中心4232病人,1991年
13、开始实施隔离分区分机,1993年71%中心实施分区分机.,隔离透析对血透病人丙肝感染的影响,J Pinto Dos Santos et al NDT(1996)11:2017-2022,隔离方式无隔离措施感染和非感染病人共用机器感染病人独立治疗病区,专用机器在同一病区内隔离感染区域同一病区内隔离感染房间,病人年21311435584964661,发病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%,Odds ratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73),P-0.0030.0010.980.001,隔
14、离方式对血液透析室HCV发病的影响,隔离透析对血透病人丙肝感染的影响,J Pinto Dos Santos et al NDT(1996)11:2017-2022,基本感染防治措施,严格执行针对所有病人的基本感染控制规程 个人防护手卫生医疗物品准备和转运仪器和物体表面清洁、消毒透析消耗品处理医疗废物及污物处理,实施隔离透析器不复用严格基本感控措施,30-25-20-15-10-5-0-,92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6,I I I I I I I I I I I I I I I,2.8%,Anti-HCV+Prevalence(%),Years,血透患
15、者丙肝感染有降低趋势,美国患病率:1995年 10.4%2000年 8.4%年发病率:1990年 0.73-3.0%2000年 0.27%西班牙患病率:1991年 24%2002年 9.2%年发病率:1991年 3%2000年 0.26%,MarioEspinosa,AJKD Vol43,No4(April),2004:pp685-689,基本感染控制措施预防丙肝感染,91.5-92.11 92.11-94.5 94.5-95.11 P HCV(SC)患病率(%)13.5 11.8 9.4 0.0507 HCV-发病率(%)1.410.56 0 0.014 透析器复用 病人(%)3737 35
16、 NS 中心(%)5360 50 NS 传感器消毒 病人(%)2528 31 NS 中心(%)2733 29 NS输血(单位/18月/病人)1.43.7 1.74.3 1.33.8 NS(meanSD),比利时多中心研究:15个中心1991年5月-1995年随访488人,每18月检测HCV 1991年以后实施基本感染控制措施:改进操作程序：特别强调洗手、戴手套、避免病人之间共用医疗物品 加强工作人员/病人培训,Michel Jadoul et al Kidney international Vol.53:(1998):1022-1025,工作人员着装及个人保护装置,工作人员从专用通道进入更衣室
17、更换干净整洁工作服,进入工作区先洗手,按要求穿戴个人防护设备如手套,口罩，工作服等,.,工作人员着装及个人保护装置,医务人员操作中应严格遵循手卫生要求穿戴个人防护装置,处理医疗污物或废物时要戴手套,处理以后脱下手套要洗手,复用透析器的人员应戴手套,围裙,面罩,护目镜,医务人员透析操作中做到以下几点：,-接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,医务人员透析操作中做到：,接触患者或透析单元内可被污染物应戴手套,离开透析单元时应脱下手套,-下列操作前后应洗手或消毒剂擦手,戴口罩,手套：,医务人员透析操作中做到以下几点：,深静脉插管 静脉穿刺 注射药物 抽血,处理血标本 处理插管及通路 处理伤口 处理
18、或清洗透析机,接触不同患者,进入不同单元,清洗不同机器时,应洗手或用手消毒剂擦手并更换手套.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后 开始操作前或结束操作后 从同一患者污染部位移动到清洁部位时 接触患者粘膜,破损皮肤及伤口前后.接触患者血液,体液,分泌排泄物,伤口敷料后.触摸被污染的物品后,透析工作人员手卫生,治疗物品准备及转运,护士在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所 需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗 必须且符合清洁或消毒要求.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深 静脉
19、置管进行肝素封管,治疗物品准备及转运,非传染病区,消毒,传染病区,消毒,消毒,X,X,X,治疗准备间,透析机消毒,透析机器外部消毒-每次透析结束后,无可见污染时应对透析机外部初步消毒,采用 500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒.-如果血液污染透析机,立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次 性布擦拭血迹,再用500mg/L含氯消毒剂清洁机器外部.,机器内部消毒-每次透析结束后按照机器生产厂家说明书要求对机器内部管路进行消毒,物体表面消毒,清洁区应当保持空气新鲜,每日行有效的空气消毒,空气细菌培养应500cfu/m2.为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,透析单 元内所有的物品表面及地面进行消
20、毒.明显被污染的表面应使用至少500mg/L的含氯消毒剂 物品表面细菌数10cfu/m2,透析消耗品使用消毒处理,严格执行SFDA关于一次性使用物品的相关制度,SFDA批准的可复用透析器才可重复使用 透析器管路不能复用.乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得复用透析器 一次性物品使用后应按医疗废物处理要求处理,感染控制监测,透析室物体表面和空气监测:每月对透析室空气,物体,机器表面及部分医 务员手进行病原微生物培养监测,保留原始 记录,建立登记.透析患者传染病病原微生物监测:-首次新入或其它中心转入患者应做传染性病 原微生物筛查 长期透析患者每6月检查乙肝,丙肝病毒标志 物1次,保留原始记录并登记.
21、,感染控制监测,血透患者有不能解释的转氨酶异常升高时应 进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查.患者在透析过程出现乙肝,丙肝阳性,应对密切 接触者做乙肝,丙肝标志物检测.暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒检 测阴性,在1-3月后重复检测病毒标志物.,医务人员感染监测及防范,加强对医务人员培训透析工作人员应掌握和遵循血液透析感染 控制制度和规范.透析工作人员应定期监测乙肝和丙肝标志物 乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗工作人员遇针刺按照相关规定执行,乙肝病毒存在亚型，一种亚型感染或免疫，可以产生对所有亚型的免疫力 美国CDC报道:疫苗注射成功后无乙肝感染报道 1994.MMWR 乙肝疫苗
22、注射后降低70%的感染 Miller ER,AJKD1999;33美国1982年开始,1999年55%病人,88%工作人员注射疫苗,乙肝阴性患者建议进行乙肝疫苗接种,疫苗接种,推荐双倍剂量乙肝疫苗肌肉注射 注射时间：0-1-6/0-1-2-6/0-1-2-12疫苗的有效率为53%-78%疫苗的反应决定于年龄,免疫抑制状态,肾功能对于无反应的患者可以复种,有效40-64%Crosnier J Lancet 1981;1/Desmyter J,Lancet 1983;2,疫 苗 接 种,培训和教育，应针对工作人员和患者（或患者家属）双方 应对员工每年进行培训和教育。新职工必须接受了培训教 育才能开
23、始工作，有培训考核记录 感染控制相关政策法规 感染控制基本措施：如手卫生 消毒隔离 血液净化标准化操作规程 严格操作培训和考核 患者及家属的感染控制预防的每年培训和教育 个人卫生及洗手技术;能够自行适当地进行血管通路的保护,感染预防 及时接受接种疫苗,感染控制的教育和培训,传 染 病 报 告,血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎,丙型肝炎,或其他传染病,应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门.,血液透析患者是感染性疾病的高危人群我国目前透析室感染性疾病传播的形势严峻血液透析患者感染性疾病的危险性与感染控制管理和感染控制措施失败有关严格执行卫生部血透感控规程将有效控制感染性疾病的传播,小 结,Thanks,
