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1、遇到酸碱平衡紊乱处理方式,布道军师网,（一）正常酸碱平衡调节,1.酸碱的来源,酸挥发酸固定酸,一、概述,布道军师网,碱有机酸盐氨,概 述,（一）正常酸碱平衡调节,1.酸碱的来源,2.酸碱平衡的调节,血液缓冲,（一）正常酸碱平衡调节,1.酸碱的来源,pH7.4,为什么？,根据Henderson-Hassaldach方程式：,特点,含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。,肺调节,特点,作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。,血液缓冲,2.酸碱平衡的调节,肾调节,排酸保碱,特点,作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。,途径,重吸收HCO3-；酸化尿液；分泌氨。,2.酸碱平衡的调节,血液
2、缓冲,肺调节,途径一：重吸收尿中 NaHCO3H+-Na+交换,近端肾单位,途径二：重吸收 NaHCO3，酸化尿液,远端肾单位,途径三：排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3（主要发生在近曲小管）,血液缓冲,细胞缓冲,RBC肌细胞,2.酸碱平衡的调节,肺调节,肾调节,酸碱平衡紊乱,一、概述（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱,（二）反映酸碱平衡常用指标,1.血液酸碱度（pH）2.动脉血CO2分压（PaCO2）3.标准碳酸氢盐（SB）与实际标准碳酸氢盐（AB）4.缓冲碱（buffer bases，BB）5.碱剩
3、余或碱缺失（base excess，BE）6.阴离子间隙（anion gap，AG）,1.pH,动脉血正常值,7.357.45,意义,7.35 酸中毒,7.45 碱中毒,正常 代偿性酸碱紊乱 某些混合型酸碱紊乱,H+的负对数。,7.357.45,pH不能确定酸碱失衡的原因,血液pH的确定,2.动脉血CO2分压（PaCO2）,血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力,正常值,3346 mmHg(4.396.25kpa),意 义,反映呼吸性因素,PaCO246 mmHg:CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,PaCO233 mmHg:CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,3.标准碳酸氢盐(SB standa
4、rd bicarbonate)实际碳酸氢盐(AB actual bicarbonate),SB:排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,AB与SB差值:反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB=正常值,正常值：2227mmol/L（24mmol/L）,意义,AB=SB正常值,代谢性碱中毒,ABSB,PaCO2增高 呼吸性酸中毒,ABSB,PaCO2 减少 呼吸性碱中毒,3.标准碳酸氢盐(SB standard bicarbonate)实际碳酸氢盐(AB actual bicarbonate),代谢性酸中毒,AB=SB正常值,4.缓冲碱(BB buffer
5、base),反映代谢性因素,血液中一切具有缓冲作用的负离子（碱性物质）的总和,正常值,4555mmol/L(50mmol/L),意 义,BB 代谢性酸中毒,BB 代谢性碱中毒,5.碱剩余或碱缺失(BE base excess),标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（单位mmol/L）,碱剩余 用酸滴定，使血液pH达7.40 BE,碱缺失 用碱滴定，使血液pH达7.40 BE,正常值,33mmol/L,意 义,代谢性酸中毒：BE负值增大,代谢性碱中毒：BE正值增大,反映代谢性因素,6.阴离子间隙(AG anion gap),血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子
6、(UC)的差值,布道军师网,UC,Na+,HCO3,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6.阴离子间隙(AG anion gap),Na+140,HCO3 24,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+(HCO3-+Cl-),6.阴离子间隙(AG anion gap),104,布道军师网,酸碱平衡紊乱,一、概述（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱
7、中毒,二、酸碱平衡紊乱的类型,二、酸碱平衡紊乱的类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,2、代谢性碱中毒,1、代谢性酸中毒,3、呼吸性酸中毒,4、呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,1、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,特征,（1）原因与机制,AG正常,（1）原因与机制,AG增高型代酸（储酸性酸中毒）,乳酸酸中毒:各种原因引起的缺氧 酮症酸中毒：脂肪分解 水杨酸中毒：摄入水杨酸类药物阿司匹林等,急、慢性肾功能衰竭,AG正常型代酸（失碱性酸中毒）,（1）原因与机制,AG增高型代酸（储酸性酸中毒）,此外，高钾血症、血液稀释等均可引起代谢性酸中毒,（2）代偿调节,肺,肾,细胞,代偿结果：,p
8、H 正常,代偿性代酸,ABSB；BB；BE；PaCO2;血K+；AG（CL正常）；AG正常（CL）,pH7.35,失代偿性代酸,AB SB；BB；BE；PaCO2;血K+；AG（CL正常）；AG正常（CL）,（3）对机体的影响,心血管系统,心律失常,心收缩力,（3）对机体的影响,心血管系统,血压轻度,代酸,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性,血管扩张,（3）对机体的影响,心血管系统,中枢神经系统：,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 g-GABA,pH 6.5,pH 8.2,机制：,（4）防治的病理生理基础,治疗的主要措施 补充碱性药物,注意,纠酸的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱，防止
9、引起低钾血症和低钙血症。,2、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,特征,(1)原因与机制,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 胸廓与肺病变 呼吸道阻塞,（2）代偿调节,细胞内缓冲 急性呼酸,细胞内缓冲 急性呼酸,代偿有限,常为失代偿性,治疗可快速改善通气,肾代偿 慢性呼酸,代偿强,常为代偿性,（2）代偿调节,（机制同代酸）,代偿结果：,pH 正常,代偿性呼酸,PaCO2；ABSB；BB；BE；;血K+；血 CL,pH7.35,失代偿性呼酸,PaCO2；ABSB；BB；BE；;血K+；血 CL,（3）对机体的影响,与代酸基本相同,中枢神经系统改变（呼酸主要特点）,CO2 直接扩张脑血
10、管 持续性头痛,脑细胞酸中毒,pH,CO2 麻醉肺性脑病,（4）防治的病理生理基础,病因学治疗：,发病学治疗：原则 改善通气功能，使PaCO2 逐渐降低。,注意,使用人工呼吸器：过急使用代谢性碱中毒；过度通气呼吸性碱中毒。慎用碱性药物：使用不当易致碱中毒,3、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,特征,（1）原因与机制,H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,H+丢失,胃,呕吐,H+,H+,H+,H+,H+,H+,呕吐,H+丢失,胃,肾,利尿剂,H+丢失,呕吐、利尿剂所致碱中毒均有低氯血症 对生理盐水治疗有效,利尿剂,盐皮质激素过多,醛固酮,H+丢失,肾,H+
11、转入细胞内,低钾血症（反常性酸性尿）,碳酸氢盐摄入过多：消化道溃疡、纠酸后等,大量输注库存血,H+丢失,(2)代偿调节,与代酸方式相同，方向相反,缓冲系统,细胞,肺,肾,细胞内外H+K+交换 低钾血症,呼吸变浅变慢PaCO2继发性,排酸保碱 尿呈碱性（低钾性碱中毒是反常性酸性尿）,代偿结果：,pH 正常,代偿性代碱,ABSB；BB；BE；PaCO2;血K+；,pH7.45,失代偿性代碱,AB SB；BB；+BE；PaCO2;血K+；,（3）对机体的影响,中枢神经系统,兴奋,g-GABA,pH 8.2,pH 6.5,烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等,神经肌肉系统,急性碱中毒：NM应激性,（3
12、）对机体的影响,中枢神经系统,氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线,氧饱和度%,氧分压(mmHg),pH2,3DPGCO2T,pH2,3DPGCO2T,4、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,（自学为主）,原因与机制，代偿调节 与呼酸比较 对机体的影响 与代碱基本相同,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代 酸,呼 酸,代 碱,呼 碱,原 因,原发性变化,血,pH,PaCO2,AB、SB、BB,pH,（代偿）,（代偿）,BE,BE,BE,尿,铵盐,K、CL,酸碱平衡紊乱,一、概述（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）
13、混合型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1、相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,pH 变化明显,呼酸+代酸；呼碱+代碱,2、相消型,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,pH 变化不明显,呼酸+代碱；代酸+呼碱；代酸+代碱,3、三重性,呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1、相加型,酸碱平衡失调的判断,1.根据pH或H+的变化判断是否存在酸碱平衡失调（性质）；2.根据病史判断是代谢性还是呼吸性（原因）；3.判断单纯性还是混合性：（1）病史（2）代偿公式计算（3）计算AG,请判断下列病例的酸碱失调状况,肾衰、呕吐 入院时 7.35 3.9 15.7 3.7 137 98连续呕吐 6天后 7.41 5.3 25 3.4 134 83,布道军师网,
