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1、顽 固 性 腹 水,北京协和医院消化科陆星华,定义,肝硬化腹水患者经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少尿钠排泄低于20mmol/24h肌酐清除率下降到20-50ml/min对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受称为顽固性腹水（抗利尿性腹水）,腹水病因,据1000例腹水原因分析表明肝硬化占78%恶性肿瘤12%心功能衰竭2%结核2%胰源性1%其它5.0%,鉴别诊断,检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确定原因腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白 腹水白蛋白(单位：g/dl）,SAAG1.1g/dl时腹水与门脉高压有关,高SAAG腹水按病因次序分别为肝硬化酒精性肝病心
2、功能衰竭恶性肿瘤广泛肝转移Budd-Chiari综合征门静脉血栓,SAAG1.1g/dl时无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差,低SAAG原因为腹膜癌肿结核性腹膜炎胰源性腹水结缔组织病的浆膜炎肾病综合症胆汁性腹水细菌性腹膜炎,顽固性腹水的合并症,未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱自发性细菌性腹膜炎可达10-25%临床不典型腹水介于渗出液与漏出液之间腹水培养阳性大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应原发性肝癌,治疗,治疗目的缓慢逐渐体重下降不伴副反应治疗目标体重下降1磅/日伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用,治疗方法,绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮
3、食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法,绝对卧床休息,腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。,良好营养及禁酒、低钠饮食,强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂,胰高糖素和胰岛素,胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量肾
4、小球滤过率明显增加，尿量增加倍/日,胰高糖素和胰岛素的用法,胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h每日1次疗程14天,补充白蛋白和支链氨基酸,支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%促进人体蛋白合成及抑制分解增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收,扩容加利尿,顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。,利尿剂,作用于襻或远
5、端肾小管的利尿剂速尿及丁尿胺利尿酸作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂钠通道阻滞剂,作用于襻或远端肾小管的利尿剂,在肝硬化腹水的病人中最为常用速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵利尿酸以不同机制抑制此途径是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释,作用于远曲小管的利尿剂,排钠排钾利尿剂包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差,作用于远曲小管的利尿剂,保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌钠通道阻滞剂三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制
6、钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。,利尿剂的选择,保钾利尿剂安体舒通肝硬化腹水患者的标准利尿剂直接拮抗醛固酮对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱氨氯吡咪及三氨喋啶在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时，可换用氨氯吡咪及三氨喋啶,利尿剂的选择,襻利尿剂速尿在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加用量，常需160mg/d 其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尤
7、其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水,顽固性腹水进行LVP的疗效,Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。,腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险？,Sola报告80例患者随机分成两组，组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防
8、止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度结果：组中17.5%(7例),组中22.5%(9例)发生了SBP,治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率有较高的趋向腹水总蛋白浓度1g/dl发生SBP11%（4/35）（组3例，组1例）腹水培养大肠杆菌6例肺炎球菌3例肺炎杆菌2例链球菌和金黄色葡萄球菌各1例3例培养（-）,住院所需时间组131天组241天（P0.01）SBP发生率组无患者发生SBP组有1例患者发生SBP死亡率组有1例死亡组有2例死亡均为肝功能衰竭平均随访时间组606周组554周（组中有2例为难治性腹水，随访期间不得不作腹腔穿刺放腹水治疗）,结论,腹腔
9、穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率,LVP疗法常见并发症,感染电解质紊乱肾功能障碍肝性脑病如能同时输注白蛋白则并发症少见,腹水回输,腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。,PVS,连续腹水输注与利尿疗法相比PVS可更迅速清除张力高的腹水缩短住院天数PVS与LVP相比PVS在去除腹水的效果上与LVP相等PVS腹水控制期较长PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症,TIPS,TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水在正式推荐前还需更多病例的对照试验,肝移植,肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率70%因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退,
