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1、临床实习重要注意事项,陈序吾 薄红哈尔滨医科大学第一临床学院,责任和义务,七大核心制度*,首诊负责制负责接诊、转诊、解释、急诊转诊护送病房接诊、处置二、三级查房住院医每日两次（上午、下午）查房、对危重病人24小时查房*张彬，付春生：医疗质量安全管理制度与规范-医疗质量与安全管理.人民军医出版社，2005，5.,3.疑难、危重病例会诊讨论制度全科每周一次疑难病例讨论，经治医师准备相关资料、检索文献科内不能确诊者上报，联合会诊、院外会诊节假日疑难病例由值班组副主任医师主持讨论4、术前讨论制度科主任领导，对下周大、中型手术讨论手术通知书由病区主任或病房组长签字,5、死亡病例讨论制度死亡病例讨论1周内
2、进行，由病区主任及病房主任主持回顾发病整个过程、治疗经过，讨论死亡原因、总结经验、吸取教训6、三查十对制度摆药时查；服药、注射、处置前查、处置后查床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期,7、病例书写制度钢笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练；不得随意涂改，如有重要修改处，在修改处签名或盖章；签全名手术分类必须用（ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，综合征可用英文全名术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态,4、术前谈话签字、重要谈话签字、出院诊断证明书必须由本院医生承担5、入院记录住院病历24小时内完成。实习医生或进修医生书写的病历
3、由本院指导医生审查修改并签名；危重、急症病历8小时内完成6、病程记录允许5天记一次（慢性病）；病情平稳后（72小时）可以3天记一次；入院后每天记一次；危重或病情变化时要求随时记录,7、阶段小结：每月记一次8、专科要求专科记录（转入记录、转出记录）；主管医生换班时要有“交班记录”和“接班记录”9、出院病历48小时内完成10、死亡病历在患者死亡后24小时内完成每项记录前必须有日期，24小时制，阿拉伯数字书写，如2009-09-09，09：09,病例讨论制度,临床病例（病理）讨论会做充分的准备材料知识记录，提炼，运用出院病例讨论，疑难病例讨论，术前病例讨论，死亡病例讨论（两周内进行）,查房制度与规范
4、,每周最少一次大查房下级医生必须参加做充分准备材料简要报告病历、病情、提出需要解决的问题主任查房（上级医生查房）意见记录,会诊制度,科间会诊：经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单；一天内完成；写会诊记录急诊会诊：被邀请人员随请随到科内会诊：经治医生提出，主任召集,院内会诊：科主任提出，医务科同意，确定会诊时间，一般申请科室主任主持院外会诊：科主任提出，医务科同意，与有关单位联系，确定会诊时间，申请科室主任主持,医嘱制度,常规医嘱在上班后2小时内开出开写者与执行者都要签字并注明时间遇抢救，可以先执行口头遗嘱，延后下医嘱，但要做记录,值班交接班制度,值班医生必须在上班前30分钟到达科室交接班准备和交接班记录值班医生暂时离开病房时必须向值班护士说明去向值班医生在每日晨交班会上报告，危重、病情急变病例重点汇报,死亡报告制度,住院患者死亡要及时向医务科报告24小时内填写死亡报告单，一式三份（医务科、病历、家属）因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成死亡的，须马上报告医务科或总值班；上交讨论意见书涉及刑事案件或纠纷死亡，应及时报院领导,危重患者报告制度,范围：入院前一般状态良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的产科分娩或剖宫手术中出现意外的各种手术中发生麻醉或手术意外的其他艺术认为需要报告的,
