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1、偏瘫早期上肢康复构思-弛缓期,王垒,一、问题点二、康复手段三、维持疗效,一、问题点,1、肩痛 造成肩痛的原因有哪些？,1）肩部韧带、滑液囊：炎症、挛缩2）肩周肌肉：无力、痉挛、挛缩3）关节来源：脱位、粘连4）骨骼来源：异位骨化5）神经源：中枢性疼痛（5-15%）,A、肩关节周围的滑囊有：,(1)肩峰下滑囊：位于肩峰与三角肌之下,肩袖之上,是肩部最重要的滑囊。此处发炎是最常见的滑囊炎。(2)肩峰上滑囊：位与肩峰上面与皮肤之间。(3)斜方肌止点滑囊：位于斜方肌肩胛冈止点附近。(4)肩胛骨下滑囊：位于肩胛骨的前上部与三个肋骨之间。(5)前锯肌下滑囊：位于肩胛骨下角与胸壁之间。(6)喙突上滑囊：在喙状
2、突胸小肌止点处。(7)肱骨结节间沟两侧滑囊：位于肱二头肌腱沟两侧的肌腱止点邻近处,如胸大肌、背阔肌、大圆肌等。(8)肩胛下肌滑囊：位于肩胛下肌腱的下边,为盂肱关节滑膜向外突出的部分,与肩峰下滑囊不交通。,B、肩关节常见的肌腱炎,1 冈上肌肌腱炎 90%2 肱二头肌长头肌腱炎,C、常用压痛点检查,肩峰外下方压痛点：肩峰下滑囊炎肩峰顶部：冈上肌肌腱炎喙突压痛点：肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌肱骨结节间沟压痛：肱二头肌长头三角肌止点压痛：三角肌下滑囊炎,由于这次是偏瘫迟缓期的病人，通过上述ABC方法查体后，在排除肩周炎症和神经性疼痛后，主要考虑患者的盂肱节律不正常导致肩痛的可能性！,不正确运动比肩部制
3、动造成的肩部损伤性疼痛多见，其后果也重。当肩部强行被动上举或外展180势必使肩肱的运动范围超过其生理活动的120，从而导致其周围组织的损伤。,此外，非生理性的运动也是造成肩关节损伤的常见原因，如肩关节在不伴有外旋或外旋不充分时的外展运动，会致旋肌袖大结节被挤在肩峰上而引起疼痛。,2、肩关节半脱位 内收、内旋、前屈体位直接导致肩关节半脱位！,A、肩关节的构成,盂肱关节 胸锁关节 骨性关节 肩锁关节喙锁（肩峰下）关节肩胛胸壁关节 非骨性关节结节间沟关节,B、肩袖肌肉与肌腱,前侧一块肌肉：肩胛下肌三条韧带：盂肱韧带（上、中、下）,后侧三块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌一条肌腱：下盂肱韧带,上面 喙肩韧
4、带和喙锁韧带（和肩关节半脱位关系不大）,冈上肌解剖,位置：肩胛冈上窝内功能：1、固定肱骨于肩胛盂中 2、肩外展的启动肌,肩袖的力偶关系,保持稳定性把肱骨头包容在关节盂形成的槽中,C、神经系统症状按发病机制分为,缺损症状失神经支配刺激症状疼痛释放症状肌张力增高断联休克症状肌力和张力消失,肩关节内收、内旋、前屈使盂肱关节的前侧韧带松弛，后侧相对紧张，坐站位时肱骨头由于重力作用下沉导致半脱位。,3、手肿胀长期制动（早期少见，考虑肩痛或无力）机械作用导致肿胀肌无力失去泵作用肩关节的下降（内收肌张力增高）等位置异常过度腕掌屈导致静脉循环受阻,4、“没活”弛缓期患者早起一般都没有运动成分，相对好诱发出来的
5、成分是肩关节的外展和肘关节伸展，继而是肩关节外旋-肩前屈、肩关节后伸。这个顺序也注重了肩肱节律，避免导致肩痛。,二、康复手段,1、正确的运动缓解肩痛消灭疼痛 在肩痛发生时，进行被动活动，以维持各个关节的活动度，同时施以必要的手法以恢复正常的肩肱节律(如活动肩胛骨)，但是，早期的肩部运动应控制在90 120度内，采用缓慢轻柔的无痛性运动，这是预防和治疗肩痛最佳方法。,肩周的PNF：活动肩胛骨和肩胛带手法顺序：屈肘肩外展-肩前屈（90-120左右）-肩外旋-肩前屈（120）-肩后伸抱枕肘支撑肩部的前伸运动：关节挤压、激活前锯肌侧方、前方、后方手支撑,2、保持良好的关节位置，强化肩周（肩袖）肌肉，必
6、要时减重患上肢,保持良好的关节位置 无论卧位还是坐、站位，必须避免长时间的内收、内旋、前屈体位，保证肩关节外展或外旋一个方面就好。,步行时非瘫痪侧手带瘫痪侧手背于体后，或者将瘫痪侧手置于体侧口袋。,关节活动的保持 尤其是外展、外旋位，包括肩胛骨和锁骨的活动,诱发强化肩周（肩袖）肌肉 冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌是电刺激的重点肌肉。关节挤压在早期有很好的作用。,3、减少灌注，促进回流，肿胀减轻体位：尽可能的使患手高于心脏运动：尽可能多的手部被动运动有效的肩肘部运动，消除上部带来的不利因素,4、怎么“出活”尽早使得患侧肢体出现单一动作成分，将其定义为“优势运动”，并且强化它，最终转化为有效的复合
7、运动。以下动作的诱发示例均取仰卧位。,1）肩关节外展 一般患者是不可能完成全范围运动的，选取患者有肌肉运动的一个区间，强化练习，最终扩大范围。必要时治疗师要强刺激三角肌中束。,2）肘关节伸展 一般早期诱发这个成分，需肩关节前屈达到120左右，终极目标是患手碰触患者额头后肘关节伸展。同样，一开始患者也是不可能全范围的。,3）肩关节前屈 同样的，这个成分的诱发一样也是不能从起始到终末的，取肩前屈90，肘屈曲，使患肢在905-10内小范围控制，治疗师要有辅助。最终患者无辅助能伸肘状态下完成80%范围。,4）肩关节外旋 先从徒手被动做起，全范围无痛，且患者有一定的肩前屈，外展能力后，可以用2磅哑铃负重
8、绷带绑住患手，两侧同时做外旋内收动作，最终患者可以自行完成。,5）肩关节后伸 同样的，这个动作成分的诱发要靠后做，属于调整姿势的一个手段。先从徒手被动做起，全范围无痛，且患者有一定的肩前屈，外展能力后，双手后伸体操棒，绷带固定患手。最终患者可自行抬离臀部。,三、维持疗效,1、肩痛-少动、有效的正确运动仰卧位非瘫痪侧手带患手推举（前屈100）座位双手支撑或肘关节屈伸站位双手支撑或肘关节屈伸,2、肩关节半脱位-各种体位的手部支撑仰卧位：手掌朝上、肘伸展、肩略外展俯卧位：抱枕肘支撑（肩水平外展）坐位：前侧后位手支撑站立位：患手支撑、双手支撑站起坐下：双手支撑进行站起坐下,3、手肿胀-体位和运动花椒水冷热水交替缠线疗法干热物理治疗有主动运动的患者：拧湿毛巾、捡各种豆子,4、有效的运动-不会对患者造成新的损害，还能提高病人的能力的动作处方仰卧位下双手推举坐站位的支撑支撑位下的肘关节屈伸桌面水平擦拭托球,谢谢,
