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1、临床护理记录规范化书写2018年10月10日,六、咯血的护理记录,十二、出血的护理记录,一、腹痛的护理记录,【记录要点】1记录腹痛的部位、性质、强度，有无放射痛、有无周期性以及与进食和服药的关系。2记录减轻腹痛的措施：评分12分，可采用分散注意力及用手按压、局部热敷方法，使疼痛缓解；评分为34分，严格遵医嘱给予适当的解痉止痛药如阿托品等，切勿应用吗啡、杜冷丁等止痛药；评分为5分，密切观察有无穿孔等并发症，做好记录。3生命体征的变化。4记录正确应用药物方法：抑酸药宜在饭后12h服，解痉药在餐后6h后及睡前用，保护胃黏膜药在餐前30min服。5记录用药后的病情变化及处理结果。6记录病因治疗的正确用
2、药方法。如需外科手术治疗及时完善术前准备，做好围手术期的护理记录。,一、腹痛的护理记录,7记录病情变化：留肠道穿孔、胆绞痛等剧烈腹痛可导致休克。须密切监测生命体征，严格记录出入量，观察患者的神志、呼吸、血压、皮肤等变化，及时发现休克的早期症状。8记录患者采取的体位：主要以患者认为舒服的姿势为妥。一般采取仰卧或侧卧，下肢屈曲可避免腹壁紧张，减轻疼痛。9属患者以胸式呼吸为主，避免腹式呼吸引起腹痛加重。10.记录减轻胀方法及效果：伴明显腹胀的患者可给予灌肠、肛管排气、协助排除肠内气体，减轻腹内压，减轻疼痛。11.指导消化性溃患者避免进食刺激胃酸过度分泌的食物，如烟、酒、刺激性调味品，宜少量多餐，选择
3、低纤维、易消化，富含肉、鱼、蛋、豆、奶等高蛋白食物；指导急、慢性胆囊炎患者进行低脂肪饮食。12指导患者避免压力引起的消化道症状，如紧张、性急、追求完美的A型人格易致消化性溃病。13指导患者养成良好的排便习惯。,常见非规范记录举例,01：00患者主诉腹痛、难以入睡，请示值班医生，告知患者进少量食水，进食后疼痛减轻，现已入睡。原因：缺少对内科常见腹痛特点针对性的记录，记录要及时，不要总结性记录。,规范记录方式,01：00患者主诉腹痛、难以入睡，疼痛部位剑突下，钝痛伴反酸、嗳气，Bp11070mmHg，P76次分，R18次分，肠鸣音正常，无呕血、黑便。请示当班医生后告知患者进少量食水。患者进食苏打饼
4、干3块、饮水100ml。01：50进食后疼痛减轻，现已入睡。,二、腹泻的护理记录,【记录要点】1粪便性质：记录每天大便次数、量、性状、颜色、气味、混杂物，是否含黏液脓血、未消化的食物等，如排便次数多、粪便呈暗红色果酱样，提示阿米巴痢疾；腥臭性便见于急性出血性坏死性肠炎和直肠癌；米泔水样便见于霍乱。2腹泻持续的时间：腹泻起病的缓急，病程的长短，以及有无伴随腹痛、腹胀、里急后重、食欲不振、恶心、呕吐、发热、头晕、体重改变、失眠等。3脱水：记录有无皮肤干燥、弹性及张力减低、尿量减少、呼吸加快、腹胀、恶心等。记录每小时出入量情况。同时注意患者的神志及生命体征变化。4维持水、电解质及酸碱平衡：应及时给予
5、液体、电解质、营养物质的补充，以满足患者的每日需要量，维持正常的血容量，以防脱水和循环衰竭的发生。一般经口服补液，严重腹泻者禁食，全身症状明显者按医嘱静脉补液。5遵医属给予抗炎止泻药，观察用药后腹泻、脱水疗效及用药不良反应如口干、视力模糊等。,二、腹泻的护理记录,【记录要点】6减轻肛周刺激，保护局部皮肤：指导患者排便后用柔软布巾清洗肛门，保持清洁干燥，局部行湿热敷，然后涂上无菌凡土林或抗生素软膏保护，减轻疼痛，促进愈合。7饮食指导：指导患者宜进食清淡、少渣、易消化、富有营养的高蛋白、高热量、高维生素和矿物质饮食。根据病情变化给予禁食、流质、半流质、软食等不同饮食，宜少量多餐。免进食生、冷、多糖
6、、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸的产气饮料，过热、过酸、辛辣等刺激性食物，忌食牛奶和乳制品，以防肠胀气。8正确留取粪便标本：教会患者正确采集标本的方法和注意点。采集粪便标本要新鲜，不可混人尿液；应选择带脓血和黏液的部分，如无脓血或黏液可就粪便表面不同部位及端采取：一般检查需要留取510g粪便；如检查阿米巴原虫时，收集标本前先将便盆加温至37左右，保温立即送检；粪便隐血试验前3d，应避免服用铁剂和摄取动物血、肝及大量绿叶蔬菜，以防出现假阳性。,常见非规范记录举例,17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，遵医属给生理盐水250ml，左克04g静点。原因：缺少对腹泻伴随症状和用药后疗效的观察
7、记录。,规范记录方式,17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，无脓血，每次量约150ml，伴脐周隐痛，T38，P90次/分，R23次分，Bp120/80mHg，口唇湿润，皮肤弹性良好，无脐周疼痛；遵医嘱给生理盐水250ml，左克04g静点。告知患者进食少渣、低脂易消化的流食，卧床休息，腹部保暖，便后用温水清洗。22：00患者腹痛症状缓解，T 37,P 84次/分,R21次/分,排便一次，为黄色稀便，量约100ml.,三、发热的护理记录,【记录要点】1监测记录体温：体温在375以上，每日测体温4次；采用退热措施后半小时测体温1次。2详细记录体温异常的早期表现和体征：包括脉搏、呼吸、血压、皮肤
8、颜色出现湿冷、头痛、疲劳、食欲下降等。3发热的对症处理记录（1）物理降温：给予局部冷疗，如冰毯、冰帽、冰袋等；或全身冷疗，如给予酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠等。（2）遵医嘱应用药物降温：应用退热药物后应注意观察记录疗效及不良反应，尤其对年老体弱和心血管疾病者应防止出现虚脱和休克现象。4嘱患者卧床休息：低热者可酌情减少活动适当休息。高热者应绝对卧床休息。保持室温适宜、病室安静及空气清新，减少探视。5饮食安排：给予清淡、易消化、高热量、高维生素、高蛋白的流食或半流食。高热时鼓励患者多饮水，并观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重的变化。,三、发热的护理记录,【记录要点】6口腔护理：根据病情晨起、餐后和
9、睡前协助患者漱口，以减轻口唇干裂、口干、口臭及舌苔过多等现象。7皮肤护理：擦干汗液，更换衣服及床单，保暖，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的出现。8氧气吸入：高热伴呼吸困难者给于氧气吸人，氧流量为25Lmin，记录吸氧效果。9居室环境：室温1822，湿度维持在5070，开窗通风以保持室内空气新鲜和流通，保持环境的安静以避免噪声的刺激，患者有意识障碍、头晕或谵妄的情况，应拉起床档，不让患者单独行走以免跌倒。,常见非规范记录举例,11：00患者T396，遵医属给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射。11：13患者T388，开始少量排汗。原因：对发热伴随的
10、重要症状和体征记录不全面，尤其是高热患者，要有生命体征的观察，注意感染中毒性休克的表现。,规范记录方式,11：20患者T 396，当时P 108次min，R26次min，Bp11070mHg，神志清楚，伴有寒战、发冷、呼吸急促，遵医给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射，给予保暖并持续低流量氧气吸入，属患者卧床休息，多饮水15002000ml。11：24患者T 388，P 100次/分，R24次分，Bp110/70mmHg，寒战、发冷症状消失，呼吸困难好转，开始少量排汗。,四、咳嗽咳痰的护理记录,【记录要点】1咳嗽、咳痰的时间：如晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症，夜间咳嗽则见于慢性心功能不全和肺结
11、核。2痰液的量：痰液量反映支气管和肺部的化脓性炎症程度。3痰液的颜色：正常痰液为白色或灰白色；黄色或黄绿色痰液见于呼吸道化脓性感染、慢性支气管炎；绿色见于黄疸、绿脓杆菌感染；红色或红棕色见于肺炎、肺结核、支气管扩张及肺梗死等；粉红色泡沫痰是急性肺水肿的特殊症状；铁锈色痰为大叶性肺炎的特殊症状等。4气味：伴有厌氧菌感染时痰有恶臭味，如肺脓肿、支气管扩张、晚期支气管肺癌、肺坏疽等。,四、咳嗽咳痰的护理记录,【记录要点】5减轻咳嗽、咳痰程度及咳嗽的护理措施记录：（1）协助患者采取舒适卧位。一般取侧卧屈膝位、半坐卧位或坐位，并注意让脊柱挺直。（2）剧烈、频繁咳嗽时应注意适当休息，以减少机体的耗能。（3
12、）调整记录房间空气的温度、湿度：温度以1820为宜；湿度一般为40-50；上呼吸道感染、支气管炎患者的适宜湿度为80。（4）记录用药方法及疗效。如雾化吸入，毎日三次等。6协助排痰：卧床患者定时给子翻身、拍背。按体位引流的原则采用叩击和震颤的方法，使痰液从细支气管引流到大气管，以利排出。体位引流用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液者。7.氧气吸入，2L/min等。8鼓励并保证营养物质的摄入，进食高热量、高蛋白、高维生素的膳食，少量多餐。9口腔护理：鼓励或协助患者刷牙每天12次，保持口腔清洁。必要时行口腔护理。,常见非规范记录举例,17：00患者间断咳嗽、咳痰，痰液呈黄色、黏稠，量少不易咳出，遵医嘱给
13、抗生素静脉输液，药物雾化吸入。原因：缺少症状出现的时间，无伴随症状、体征的记录。,规范记录方式,17：00患者间断咳嗽、咳痰2d，痰液呈黄色，黏稠，量少不易咳出。测T38，P84次分，R22次分，自主体位，无明显呼吸困难。遵医嘱给抗生素静脉输液2d，药物雾化吸入2d。（第三天）10：00患者主诉咳嗽、咳痰症状减轻，痰液呈淡黄色、稀薄易咳出，T368，P88次分，R22次分。,五、呼吸困难的护理记录,【记录要点】1呼吸频率、深度、节律。如呼吸深大、浅快，节律不整呈潮式呼吸等。2体位的改变：患者呼吸困难，能否平卧。3皮肤黏膜：有无皮肤、甲床、指端的紫绀。4监测记录生命体征及精神状态的变化。如兴奋、
14、烦燥不安或嗜睡，甚至昏迷。5保持呼吸道通畅：如协助患者拍背排痰。患者痰液黏稠而无力咳出，遵医嘱给予祛痰药物，湿化气道，雾化吸入，经口、鼻吸痰等。对气管插管或气管切开的患者应定时吸痰，及时记录效果。,五、呼吸困难的护理记录,【记录要点】6给予舒适的体位：患者取坐位或半卧位，抬高床头，利用枕头、被褥使身体前倾，以维持舒适体位减轻疲劳。如自发性气胸患者取健侧卧位，大量胸腔积液患侧卧位。7安静休息：嘱患者尽量减少活动和不必要的谈话，减少其耗氧量。卧床患者脱去紧身衣物及避免盖厚重被盖，减轻胸部压迫。8记录给氧方式和给氧效果：如：鼻导管吸氧；吸氧浓度2Imin。面罩吸氧，严重者予呼吸机加压给氧治疗。型呼吸
15、衰竭的患者应高流量吸氧。型呼吸衰竭的患者，则持续低流量吸氧，心源性呼吸困难可酒精湿化给氧等。9饮食指导：摄取易消化、高纤维、不易产气的食物，预防便秘及腹部胀气影响呼吸。心源性呼吸困难者要注意记录每日的出入水量，避免因静脉回心血量增多而加重心脏负担。,常见非规范记录举例,15：00患者突感胸闷、气短、呼吸困难，立即通知值班医生，遵医嘱给氨茶碱025加入生理盐水250ml静点。糖皮质激素雾化吸入，持续氧气吸入。原因：记录简单，未描述清楚呼吸困难的主要特点，给氧的流量，采取措施后的效果。,规范记录方式,15：00患者突感胸闷、气短、呼吸困难，为呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音；患者不能平卧，呈端坐卧位，口
16、唇、顔面及四肢末端紫绀明显，立即通知值班医生，遵医嘱氨茶碱025加入生理盐水250ml静点。糖皮质激素雾化吸入，持续氧气吸入3 Lmin；移开病室可疑的致敏物品，保持室内空气清洁流通。15：50患者胸闷、气短明显改善，呼吸25次分，节律规整，继续氧气吸入3Lmin，告知患者避免接触花粉或刺激性气体等致敏因素。,六、咯血的护理记录,【记录要点】1咯血的持续时间、咯出血液的颜色、咯血的频率、咯血的量。2咯血后伴随的症状：是否出现头晕、心慌、气短、呼吸困难、胸痛、发热等。3记录生命体征及病情变化，定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态。注意呼吸频率、深度、节律、血压是否下降，患者有无异常表情
17、、是否发生窒息、休克等并发症。4建立静脉输液通道，补充液体，维持有效循环血量。5遵医嘱给予氧气吸入，以及止血药物和镇咳药的治疗。观察记录治疗效果。6给予患者患侧卧位，若出血部位不明确，采取半坐位、头偏向一侧，维持呼吸道的畅通。,六、咯血的护理记录,【记录要点】7给予吸痰和（或）吸出呼吸道分泌物和血液。8大量咯血时嘱患者禁食，咯血量不大时给予温流食。禁食刺激性强的食物，如酒类、辛辣的食物等。9急性咯血期间，嘱患者绝对卧床。10开窗通风，保持病室空气新鲜无异味。11.心理护理：耐心向患者解释并说明咯血与疾病严重程度不成正比，安慰患者，解除其顾虑，以消除其紧张情绪。,常见非规范记录举例,18：00患
18、者24h咯血5次，总量约50ml，遵医嘱给予止咳、镇静、止血治疗。原因：伴随症状描述简单，护理措施欠到位。,规范记录方式,18：00患者24h咯血5次，总量约50ml，伴有干咳、胸痛、午后低热、盗汗，遵医嘱给予止咳、镇静、止血治疗（记录具体药物名称和药量），告知患者咯血为剧烈咳嗽损伤呼吸道小血管所致，不要惊慌，保持安静，卧床休息。,七、心悸的护理记录,【记录要点】1记录心悸发生的频率与时间：如自感心悸发作的频率，患者每几小时发生心悸一次。每次发作的开始时间和结束时间、持续时间、间隔时间。是突发性、暂时性还是持续性。有无发作诱因（与体位、体力活动、精神状态及药物的关系）。2记录心悸发生的部位：是
19、位于心前区、心尖搏动处、还是胸骨下等部位。部分从心前区直至喉咙口。3记录心悸发生的性质和程度：如心跳是过快还是过慢、有无不规则样感觉等。4记录心悸伴随症状：心悸是否有前驱症状或伴有胸痛、呼吸困难、头暈、发热等症状。5记录心悸发作时有无诱因：如活动后、进食后或排便后等。,七、心悸的护理记录,【记录要点】6记录心悸发作时采取的体位。给予左侧卧位、半坐卧位或其他卧位。7遵医嘱吸氧时记录吸氧方式、流量大小及患者自觉症状改善情况。如遵医用鼻导管吸氧或面罩吸氧，中度缺氧24Lmin，吸氧几小时后自觉心悸有所缓解，改为低流量持续吸氧，轻度缺氧12Lmin。8记录用药情况。如于时口服药物或静滴药物、每分钟滴。
20、必要时使用输液泵控制输液流量。9记录处理后评价。如患者自诉不适感如何转变，频度的转变，心率次分，心律是否规整。,常见非规范记录举例,18：00患者主诉心悸，请示值班医生，给于倍他乐克25mg口服。原因：缺少对心悸发生的症状、部位、有无诱因、伴随症状及用药后的效果观察。,规范记录方式,18：00患者主诉10min前进食后自感心前区心悸，持续性，无大汗、气短等症状，率120次分，律规整。请示值班医生，给予倍他乐克25mg口服。18：30患者主诉心悸减轻。,八、高血压的护理记录,【记录要点】1、记录膳食情况：如减少钠盐的摄入、北方人膳食提钠盐量减到10g，南方人到7g，再根据情况逐步减到56gd、注
21、意补钙和钾、一般轻性高血压患者可多食用蔬菜水果，减少膳食中的脂肪含量。2记录血压升高时的情况（1）血压比平时增高20mmHg时、身体只感到不适、可按时吃药、增加休息，消除引起血压升高的因素。（2）血压突然升高，患者应保持镇静、平卧，舌下含服心痛定或其他降压药物，休息半小时再记录血压。,八、高血压的护理记录,【记录要点】（3）血压在短时间内重度升高，应记录：迅速降低血压采取的措施。如开放静脉液路，遵医嘱应用静脉降压药物，注意液体的滴入速度，必要时应用注射控制药物输入速度。定时测量血压，有条件的可应用无创性血压监测、随时监测血压的变化。根探监测的血压值调节降压药的输入速度，调整降压药物的输入速度后
22、10min要测量血压，并详细记录血压及病情变化。密切监测病情变化，准备好抢救物品、若患者出现高血压脑病的表现，及时通知医生并配合抢救，详细记录抢救经过。,常见非规范记录举例,07：00患者Bp180110mmHg、报告医生，给予硝苯地平10mg口服。原因：缺乏对患者用药情况、自觉症状、诱因及用药后的效果观察。,规范记录方式,07：00患者主诉有轻微头痛、头晕等不适，Bp180110mmHg、遵医嘱给于硝本地平10mg舌下含服。07：20 Bp14090mmHg，患者无头痛、头晕等不适。,九、低血压的护理记录,【记录要点】1记录患者的自诉感觉，详细记录血压情况。2记录患者服用降压药的时间。3记录
23、患者服药后的反应及有无药物副作用的发生：如体位性低血压等4体位性低血压患者记录患者活动时血压的变化。5营养不良性低血压患者应记录每日摄取的总热量。6因休克导致的低血压应采取的措施同休克常规处理。,常见非规范记录举例,7：00患者主诉头晕，报告医生，嘱其卧床休息。原因：缺乏对患者自觉症状、诱因的描述、血压的监测、采取措施后的效果观察。,规范记录方式,07：02患者主诉晨起如后头晕、眼花，Bp 80/50mmHg，报告医生，嘱其卧床休息。07：30患者诉症状好转，Bp110/70mmHg。,十、排尿异常的护理记录,【记录要点】1.记录患者排异常的类型：包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留或尿失禁
24、等。2.记录患者排尿异常发生的时间。3.记录每次排尿的时间、尿液的性状及伴随症状。4.记录解除患者排尿异常的护理指施，如：环境改变，给予遮挡；尿频者将便器置于床旁。,十、排尿异常的护理记录,【记录要点】5记录实施协助排尿的方法：（1）无机械性梗阻的排尿困难者，可取坐位行下腹热敷、听流水音、冲洗会阴，并记录尿量及颜色。（2）当残余尿100ml时，遵医给于导尿或留置导尿，记录尿液的量、性状及患者的反应。如于xx时，遵医嘱并征得患者同意后给予无菌导尿，导出尿液xxml，呈x颜色，患者感觉舒适：留置尿管者，应记录尿管每4h开放一次，（每次1015min）再夹闭。尿量xxml，颜色为xx；膀胱冲洗者应记
25、录，遵医属用药给予膀胱冲洗置 x xmin后引流体外，再关闭尿管。于xx时用xx药给予会阴护理。6.记24h出入量。,常见非规范记录举例,10：00患者主诉有尿频、尿急、尿痛，报告医生，给予乳酸左氧氟沙星静脉输液。原因：缺乏对发生时间、尿液的性状、伴随症状、每次间隔时间、诱因等的描述及用到效果的观察。,规范记录方式,10：00患者主诉自晨起有尿频、尿急、尿痛，尿液呈淡黄色，清亮，每次排尿间隔不足1h，同时伴有下腹坠胀不适，报告医生，给予生理盐水250ml、乳酸左氧氯沙星0.2g静脉点滴，每12h一次。10：00患者诉症状较前减轻。,十一、高血糖的护理记录,【记录要点】1血糖、尿糖定期检测记录。
26、2记录糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性非酮症性综合征的护理措施：（1）记录患者神志、呼吸形态的改变。（2）准确记录出入量、心率的变化。保持体液的平衡，防止钾的失衡。（3）记录呼吸气味，保持呼吸道的通畅，以免呕吐时发生误吸。（4）记录生命体征变化。（5）记录治疗护理后的病情变化和处理结果。,十一、高血糖的护理记录,【记录要点】4记录胰岛素和降糖药的使用方法：如11：30遵医嘱午餐前15min皮下注射胰岛素8U等。5皮肤护理：协助患者清洁皮肤，水温适宜，防止烫伤及皮肤损伤。6检查记录足部皮肤的颜色和温度，以早期发现异常情况。指导患者选择合适的鞋袜，避免足部受伤；保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜；预防
27、外伤。7注意观察记录视力变化，糖尿病患者常患有视网膜病变及白内障。,常见非规范记录举例,17：00患者血糖12mmoL/L，遵医属给RI 16U餐前15min皮下注射。原因：缺少高血糖伴随症状的描述。,规范记录方式,17：00患者血糖12 mmolL，伴多饮多尿、四肢无力，查尿酮体（），遵医嘱给RI 16U皮下注射，嘱患者15min后可进食2两。,十二、出血的护理记录,【记录要点】1出血发生、持续时间及终止时间。如是外出血，应记录出血的部位，伤口的大小、深度。2记录出血量，如成人在短时间内失血量达500ml，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白；失血量在5001000ml毫升时可出现出汗、血压下降、脉速而无力。如收缩压低于80 mmHg 时，提示失血量已达全身血容量的14。3出血时伴随的症状：如有无恶心、呕吐、腹痛、心率、血压的变化。4辅助检查的结果：如腹腔穿刺抽出鲜红色不凝血。5记录采取措施后的效果。如出血量减少或出血停止，生命体征平稳，病人面色红润、情绪稳定等。,常见非规范记录举例,患者主因右臀部出血2h入院。原因：未说明出血原因、出血量及患者伴随症状。,规范记录方式,患者主因刀刺伤右臀部2h，出血约150ml入院。患者意识清楚，P100次分，R25次分，Bp11060mmHg，右臀部可见一3cmx4cm，深约4cm伤口。,谢谢！,
