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1、临床医学文献的评价和利用,复旦大学循证医学中心刘天舒,临床研究的分类,有关病因及危险因素的研究有关诊断试验的研究有关治疗的研究有关预后的研究,不同的临床问题需要不同的研究设计,临床科研设计的重要性,研究临床医学微观 宏观主要手段实验室方法临床观察，调查研究动物实验统计分析观察单位组织、细胞整个人体亚微结构、体液需要基础生化、免疫流行病学学科形态学等医学统计学,影响临床科研质量的因素,设计机遇偏倚依从性,导致临床科研结果被歪曲的主要原因,偏倚（BIAS）和机遇（CHANCE）偏倚是系统误差，可发生在科研设计、实施和分析阶段机遇是随机误差，它是各测量结果间受机会影响的变异度的大小,临床科研质量的控
2、制,机遇样本大小的估计，对数据进行统计学处理偏倚控制选择性偏倚：强调随机化原则分组控制测量偏倚：推广盲法，标准化控制混杂偏倚：限制、配对、分层、标准化依从性衡量依从性方法，改善依从性对策,文题引言研究方法统计分析结果讨论结论,科研论文的格式,文 题,醒目、简单、20个汉字以内不可缩写，可有副标题（RCT）文题相合吸引读者,引言（叙言）Introduction,研究问题的来源、重要性（来龙去脉）本文目的、理由和文中各部分无重复字数：300,研究方法,研究设计方案：研究场所：人群或社区，医学中心，基层医院，门诊，住院试验措施及方法：药名、剂量、用法、试剂、仪器盲法：安慰剂、保证措施测量指标，判断结
3、果标准控制偏倚措施,基本设计方案,治疗性研究随机对照非随机对照交叉对照前后对照安慰剂对照双盲，开放诊断研究金标准对照盲法,基本设计方案,预后研究：前瞻性队列回顾性队列病因研究：随机对照队列病例对照横断面,基本设计方案,描述性：病例分析普查抽样调查经济学分析：成本效果成本效用成本效益,统计分析方法,资料收集方法统计方法计算机，软件,结 果,数据表达完整，剔除，失访应交待两组基线情况均衡性检验应同时报告绝对数（10/20例）及相对数（50），同时报告95CI和P值诊断试验应报告灵敏度、特异度、预测值、似然比、ROC曲线文字部分和图表部分不重复统计表与统计图要按统计学规定制作篇幅：占全文1/3-1/
4、4,讨 论,结合研究发现进行讨论，而不是重复（可能机理、临床应用范围、对总体推论）和文献同类研究结果比较，而不是综述研究不足处讨论，内部外部真实度,文献评阅总的步骤,阅读、评价4步法阅读题目，有无兴趣作者背景摘要，有无利用价值正文3方面的评价研究结果是否真实？研究结果是什么？研究结果是否有助于处理我的病人？,如何评价有关介绍新的诊断试验的文章,诊断试验文献的真实性,是否同金标准进行独立的盲法比较？是否接受金标准？是否独立地比较？所研究病人样本是否包括临床上将使用该试验的各种病人？试验结果对金标准的实施有无影响？方法描述是否足够详细？,1.是否与金标准进行盲法对比？,有无金标准(组织学检查、手术
5、、冠脉造影、尸体解剖、长期随访等)金标准是否正确有无盲法比较比较方法验前概率、似然比(LR)四格表：敏感性、特异性、ROC曲线、预测值，etc,2.研究对象选择是否正确？,研究对象是否包括轻的、重的、治疗过的、未治疗过的以及患有极易混淆的疾病的病例？CEAAFP,3.是否讲清病例和对照组来源？,病例或对照的来源与能够获得的样本大小有关肾动脉狭窄性高血压三级医院专科门诊 vs.地段医院病例或对照的来源决定诊断试验的适用人群,4.该诊断试验的重复性如何？,试验的准确度和可靠度测量变异允许误差操作者的技术水平多少研究者？水平？,5.正常值确定是否合理、可靠？,数据本身的特性连续性数据、归类性数据均数
6、加或减2倍标准差中位数或百分位数临界点的确定Cutting pointROC曲线,6.联合试验的评价是否正确？,联合试验(平行或系列)方法是否正确是否在评价总的诊断价值外还评价了每一试验的价值联合试验应用是否正确,7.有否介绍试验的具体方法？,试验对象、方法结果判断方法客观？主观？对检查对象饮食、活动药物的限制注意事项副反应,8.做了效用(Utility)分析没有？,试验的实用性如何病人能否接受有无副作用有无介绍那些假阳性和假阴性病人的最后结局假阳性病人接受治疗假阴性病人未予治疗的结果,如何利用？,重复性结果适用与否？病情程度有无亚组可参考？资料完整与否？是否改变我的处理？试验阈值、治疗阈值治
7、疗的危险性 vs.不治疗的危险性,如何评价有关预防和治疗措施效果的文献？,有关治疗效果文献的真实性,分组是否随机化？结论是否包括了所有进入试验的病人？随访是否完整“最坏可能”是否按随机化分组分析？ITT(intention-to-treat)vs.PP(per-protocol)盲法？单、双、三？起始时的可比性？其他治疗是否相同？Co-intervention&Contamination,1.结论是否从真正的随机对照试验中获得？,有否对照是否做到真正随机化题目具体操作如何随机？结果的判断方法是否盲法？为什么？,2.是否报导了临床上所有有关的结果？,疗效终点的表示死亡？检查指标值的改变？是否同时
8、报导副作用是否报导用药后病死率改变病人主观感受改变，生活质量(QOL)改变,3.是否详细介绍了研究对象的情况？,病例来源三级医院？社区？病情程度病例诊断标准病例纳入及排除标准,4.是否同时考虑到统计学的意义和临床的意义？,表达方式RR,RRR,OR,ARR,NNT95%可信区间(CI)临床意义 vs.统计意义临床有意义而统计学无意义要考虑样本量不够统计学有意义而临床差异有时无重要性,5.是否介绍了防治措施的实用性？,治疗方法必须详细描述，包括副作用、增减剂量、中止或维持治疗治疗方法在临床和生物学上必须合理治疗方法必须有较高的依从性治疗方法必须有较好的成本效益,6.下结论时是否交待所有研究对象？
9、,是否包括所有观察对象是否交待失访者是否交待剔除及不合作病例有无正确处理ITT vs.PP95%CI,如何利用,治疗效果的可接受性什么是治疗“终点”？疗效的意义、数值副作用或不良反应能否用于我的病人？寻找不能应用的理由谨慎对待“亚组”病人，因为信息量不足实际情况下的判断治疗的益处 vs.治疗的代价(不良反应、费用)如果不治疗，不良事件的危险 vs.治疗的益处,如何评价有关病因和发病因素方面的文献？,有关病因研究文献的真实性,病人分组情况及研究方法预后因素的分布如何测定结果和暴露？随访时间及完整性时序剂量效应梯度,1.采用哪一种研究方法？,何种研究设计描述性研究病例对照研究队列研究RCT方法学细
10、节,2.因果关系相关性的强度怎样？,暴露变量 vs.结果变量RR随机对照研究队列研究OR病例对照研究可信区间,3.结论的重复性如何？,不同地区不同作者不同研究方法,4.因与果在时间上先后关系是否正确？,是否符合“暴露发病”的关系研究方法：时间的纵向性cohort,case-controlHBV感染与肝癌发生吸烟与肺癌发生,5.有否剂量效应梯度,是否暴露时间越长，危险度越高是否暴露剂量越大，危险度越高例：吸烟量与发生肺癌的危险性口服避孕药与子宫内膜癌的发生,6.所论证的因果关系有否流行病学上的意义？,因果关系是否符合流行病学规律如人群分布和地区分布规律乙肝发病率高的地区，肝癌发病率也高结肠癌的发
11、病率与食物纤维素含量呈反比,7.所论证的因果关系有否生物学意义？,因果关系是否符合动物实验和分子生物学发现如肝癌组织内发现HBV-DNA,8.所要论证的因果关系是否具有特异性？,某些因果关系具有特异性单因凝血因子VIII缺陷 与 血友病某些缺乏特异性其因果关系较难论证多因HBV/HCV/黄曲霉素 与 肝癌,9.所论证的因果关系是否和以前已被证明了的病因相关性类同？,HBV与肝癌EB病毒与非洲Burkitt淋巴瘤吸烟与肺癌清扫烟囱工人患阴囊皮肤癌,如何利用,文献病人是否适用于我的病人？危险性的大小及其可信区间是否能被接受？决策是否要中止暴露？继续暴露的危险性？中止暴露的危险性？,如何评价有关预后
12、估计的文章？,预后研究文献的真实性,病人样本的代表性、随访起始点相同随访时间足够长？完整？失访比例、不良事件比例对结果的影响？“最坏估计”结果的评定标准是否客观校正,1.观察疾病的预后是否都有统一的起始点？,是否都从最早出现症状之日开始观察是否都从确诊日开始观察,2.有否介绍研究对象的情况和病例的来源？,病例的年龄、性别、严重度、有无并发症病例来自三级医院或地段医院其他与预后有关的因素,3.是否所有研究对象都随访到了？,失访率多少(10%影响预后估计，20%结论不可靠)如何处理失访病例知道情况？“最坏估计”,4.是否有客观的预后指标？,死亡明确的观察事件5年生存率预后指数可信区间,5.预后估计
13、是否采用“盲法”？,死亡无需盲法预后指标判断需盲法测量预后因素也需要盲法,6.是否考虑其他预后因素？,设计时是否全面考虑预后因素是否采用分层解决是否采用其他统计方法(Logistic,Cox)校正,如何利用,文献中的病人是否与我的病人情况相似？研究结果是否影响治疗的取舍？研究结果是否有助于向病人及其家属作出解释？,如何评价有关经济学研究的文章,(1)结果是否正确：,是否提供了完整的经济分析；是站在何人的立场上进行评价；是否比较了所有相关的临床措施；成本和效果的测量是否正确；成本和效果资料是否进行增量分析；是否进行了敏感性分析；估计的成本和效果是否来源于干预人群。,(2)结果是什么：,增量成本和效果是多少各亚组增量成本和效果有无不同年龄组，不同病因组，不同功能状态组允许变化的不确定值是多少不同人群，不同时间，不同地点,(3)结果能否用于临床实践：,病人是否有预期的相似的临床结果；人群是否相同临床处理是否相似依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率病人的成本是否与文献中的相似成本的组成，成本的来源，每一项目的费用,
