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1、配合北京市大型公立医院改革，医院药学转型与药师定位的思考,北京积水潭医院药剂科甄健存,医改“追根溯源”,2,关于深化医药卫生体制改革的意见,四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系,八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,北京市大型公立医院改革时间表,2012年5月18日 北京市召开公立医院改革启动大会2012年5月18日 北京市公立医院改革试点方案2012年7月1日 首家医药分开改革试点-北京友谊医院2012年9月1日 第二批试点-北京朝阳
2、医院2012年12月1日 第三批试点-北京同仁医院、积水潭医院、天坛医院2013年 在22家市属医院逐渐扩大医药分开试点,医院收入的调整,5,北京市医管局2013年绩效考核指标,北京市医管局2013年绩效考核指标,通常采取的措施,控制药占比 限制次均药费 住院患者日均用药费用 抗菌药物使用管理 限制价格高昂药品使用 控制辅助治疗用药 监控畅销药处方点评将医生过度用药纳入医德医风考核指标阻断医生与药商的利益关系,药事管理措施,加强处方、医嘱审核限制跨科开药对处方、医嘱用药进行适宜性审核处方点评：对处方金额400元处方进行点评（每日）；抗菌药物处方全部点评（每日）。加强超常预警，建立畅销药和辅助用
3、药监督评估系统用药排序前20位的药品；用量大的辅助用药。,9,医院药学-改革还是革命？,存在的意义（学科？部门？性质？）定位，转型迫在眉睫（能力？）从利润中心到成本中心？待遇？托管/延伸？北京市医管局：北京市医管局药事管理规范药师分层服务零库存集团采购期待香港总药师到位,药师应具备的药学实践技能,审方（药物代谢相互作用、注射剂溶媒、TPN组方）调配质量审核（正确贴签）发药交代（时辰药理、眼药水、利尿剂、缓释制剂）药物咨询（个体化用药方案、特殊装置的使用）与患者评估能力（依从性）药物治疗规范评价ADR诊断与治疗处方点评及用药趋势评估药物供应目录遴选节省费用,处方审核,患者：男，年龄41 诊断：水
4、肿；心功能不全 药物：地高辛片 0.25mg/QD 呋噻米片 20mg/QD,地高辛能使k+减少，呋噻米为排钾利尿剂，合用时应考虑补充钾，考虑风险：缺钾所致的心律失常，如期前收缩、心动过速，甚至发生心室颤动等洋地黄中毒症状,患者 男 79岁诊断：心衰 高血压R:地高辛 0.25mg qd 硝苯地平控释片 30mg qd,原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测,原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；建议：调整用药为钙尔奇
5、D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）,中药注射液溶媒选择,高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高危药品地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等,需重点审核的药物,审核内容：适应症、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用药剂量 有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星 肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑 克林霉素1.2g+0.9%NS100ml 两性霉素B脂质体+0.9%NS 50ml 伊曲康唑专用溶媒/单用/不能冲管 氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有问题时的剂量调整,临床药师审核住院医嘱重点,用药交代,孟鲁司特钠颗粒与一勺室温或冷
6、的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装15分钟内服用门诊患者 手部浅度烧伤 医生开具：复方多粘菌素B软膏；重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶，外用药师交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发后再涂抹贝复新，用纱布覆盖。,合理用药咨询,门诊患者 咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。门诊医生诊断“支气管炎”处方：沐舒坦片（1片/次，3次/日）棕铵合剂（10mL/次，3次/日）头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）药师交代完用药方法后，怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，发现其患高血压多年，咳嗽已有4个多月，且一直服用依那普利。药师建议停用依那普利
7、该药上述药物，建议医生将降压药换为氨氯地平。1周后电话回访，患者咳嗽症状消失。,临床药师的主要工作,审查所在临床科室医嘱，特别是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药品重点患者药学监护每天参加临床交班、查房；治疗方案确定、调整；重症治疗全院疑难病例会诊患者教育ADR诊断与上报 出版药物咨讯制定药物治疗规范,强化处方点评,配合医改，加强针对性培训,配合医改进行药学技能系列专题培训、综合知识培训并当堂考核,考试,实现药师分层服务,门、急诊：由主管药师审方、发药、药物咨询住院医嘱：临床药师审核,加强合理用药咨询，服务患者,提高药学服务水平,药师承担药品生产企业和供应商的选择,药师负责从众多药品生产企业和供应
8、商中进行挑选，履行自己非常重要的职责：即确保患者获得最优质、最低廉的药品及相关用品。医疗机构PATC制定本机构药品处方集和基本用药供应目录,美国卫生系统药师协会实践指南汇编2010版,到底谁是决策者？技术决策？管理决策？,药师确定肠外营养液品牌,从同一生产商处获取所有的大容量肠外营养组分，除非有足够的理化数据证明非同一来源产品稳定性、相容性、安全性与同一来源产品的数据相一致。任何替代产品，均需对其配伍相容性进行评估，并有具有相关资格的药学人员批准。涉及临床问题，需要PATC批准。改变肠外营养品牌，需由药学人员对新产品是否配伍相容进行验证。,美国卫生系统药师协会实践指南汇编2010版,药师应是药
9、品目录管理的主角,厂家资质GMP、生产许可证、药品注册证（进口药品注册证）、供货商资质、是否有不良记录药品质量药品基本情况（品种、剂型、剂量、操作、辅料、储存、指南中地位）新品技术参数（含量测定、检验方法（同批次厂检和省检）提取方法及辅料）临床应用性-本院基本药物供应目录中同类药品情况、新品优势、可替代性-申请科室业务量（门诊量、床位数）及已有品种储存条件,药品质量对比考察报告,质量标准,药师对药品配送商进行评价,药师对药品配送商进行评价,药师对药品配送商进行评价,医改，药师职责转型，参考国际经验,34,国外药店药师资质：Pharm.D毕业后经过1-2年强化培训,国外药师资质,美国：到2020
10、年，所有药师均受过药学博士教育中国：药学中专博士统称为药师，工作性质类同,何为药师？,倪永兵，黄文龙国外社会药房药学服务研究进展 医药导报,建立临床药师制，每100床至少1名临床药师，重点科室每40床配备一名ICU、肿瘤、感染、血液、老年、儿科、妇产、临床重点学科临床药师：具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历，经临床药师规范化培训，取得专科培训证书，并在二、三级医疗机构专职从事专科临床药物治疗工作的,医改要求药学转型-建立临床药师制迫在眉睫,临床药师的主要工作,审查所在临床科室医嘱，特别是化疗方案、抗菌药物、特殊管理药品重点患者药学监护药学查房、患者用药教育每天参加临
11、床交班、查房；治疗方案确定、调整；重症治疗全院疑难病例会诊ADR诊断与上报 出版药物咨讯制定药物治疗规范,调剂、质控关键岗位配备高级药师：处方审核、发药交代、用药咨询、质量控制高级药师：主管药师及以上药学技术人员或具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历，经药师规范化培训，取得培训证书的药师正副主任药师：本机构基本药物供应目录中药物遴选的技术审查和评估，肠外营养制剂和需要复配后使用的药品相容性审核；本机构药品处方集的遴选和编写；本机构处方点评技术审核、培训；药物应用评价，分析临床用药的适宜性，编写药物治疗原则；参加院内会诊及疑难病例讨论，参加门诊药物咨询，促进并指导本机构
12、临床合理用药；,医改要求药学转型-强化药师职责，体现药师价值,药品质量监控管理,特殊管理药品高危药品手术室卫星药房病房中备用药品采购药品质量验收临床用药过程中药品质量控制静脉配液中心的药品管理退药管理突发事件药品供应与质量管理用药错误药品不良反应/事件管理,药师在合理用药中的作用（未来）,评价医疗机构药品应用-评价国家基本用药和医疗机构用药目录（减少用药风险）-可突破国家基本用药的条件-医疗机构主要疾病药物治疗规范（有限的资源用于有效治疗）通过合理预算和管理节省费用-优化处方-品牌替代-集团采购/二次议价健康宣教，节省医疗花费-减少生病-减少就诊,医院药学面临生死考验！,正视我们的问题-思想认识应符合时代要求紧迫感-认准方向，加倍努力！医院药学面临重大挑战-时不我待！,感谢聆听，敬请指正！,
