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1、尿路感染的抗菌治疗原则,王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所,流行病学,尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率Clin Infect Dis 2000,30:152-6,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为
2、2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径,尿路感染的分类,感染部位：-下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）-上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,尿路感染
3、的分类Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）反复发作性尿路感染（复发，再感染）无症状性菌尿,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学S
4、tamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford Univ
5、ersity press,1999,649-659,院内尿感病原学,急性单纯性膀胱炎的危险因素39th ICAAC,Abstr1353,P769,性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素,反复发作尿路感染的危险因素39th ICAAC,Abstr:1353,P769,母亲或家庭尿路感染病史初次发病年龄15岁非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）性生活应用杀精子剂,绝经后反复发作性尿路感染危险因素Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术
6、非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,复杂性尿路感染的复杂因素Infect Med 1999,16:533-40,复杂性尿路感染的解剖学异常Infect Med 1999,16:533-40,尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）膀胱输尿管返流神经性膀胱（糖尿病、截瘫）非阻塞性结石异物：尿道或尿路插管或其他引流装置外科手术所致的回肠襻,实验室诊断,尿常规：白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3红细胞计数：可轻度上升至肉眼血尿亚硝
7、酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差,部分抗生素可致假阳性尿细菌学检查细菌学：镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml细菌培养：定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G(+)C、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性,定位诊断,临床症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定C反应蛋白测定治
8、疗反应,影像学诊断,X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查,尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216,尿路感染的抗菌治疗原则,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。,尿路感染的抗菌治疗原则,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿
9、路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等7日疗法：呋喃妥因单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素,急性单纯性膀胱炎病原菌的
10、耐药性JAMA 1999,281:736-38,Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E.coli中国抗感染化疗杂志 2002;2(1):1-9,急性肾盂肾炎,门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类疗程14天,急性肾盂肾炎,住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇
11、根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药、氟喹诺酮类肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，（去甲）万古霉素热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，S
12、MZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类热退后序贯继以口服剂总疗程1421天，至少1014日,复杂性尿路感染病原菌的耐药性Infect Med 1999,16:533-40,男性尿感,50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗
13、阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素疗程1014日，至少7日禁用短程疗法,导尿管相关尿感 Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,发生率3-10/日，全美每年100万院内GNB败血症的首位原因治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天,反复
14、发作性尿路感染,治疗策略发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度返流，疗程至少半年性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率,无症状菌尿,一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿：口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素3日疗法神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,病原治疗,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性
15、、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性,急性前列腺炎,通常为青年男性临床表现发热、畏寒、局部疼痛、尿路刺激征前列腺肿大禁止按摩前列腺分泌物WBC15/HP病原菌：大肠埃希菌75%，次为肺炎克雷伯杆菌、变形菌属、肠球菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋球菌、葡萄球菌少见选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效疗程至少14天，通常需4周,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原
16、因临床表现非特异性尿路感染症状许多患者可无症状前列腺通常正常大小前列腺分泌物WBC15/HP病原菌：大肠埃希菌80%、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类疗程412周，一般为46周部分病例需手术治疗,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致抗菌药物四环素类：多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素疗程2周必要时手术治疗,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因,临床滥用；其他领域的应用；耐药机制：质粒介导耐药机制的发现,喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄,杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.75,1997年国内喹诺酮类使用情况,喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较,
