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1、医用内窥镜在妇产科的应用,长治医学院附属和平医院妇产科孙文霞,内窥镜简介及分类,内窥镜起源于100年前，主要经历了4个发展阶段硬式内镜阶段半屈式内镜阶段光导纤维内镜阶段电视内镜时代,内窥镜简介及分类,用于妇科的内镜：阴道镜、宫腔镜和腹腔镜。,阴道镜colposcopy,利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。,适应症,一、临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者二、防癌图片中发现有 异常细胞者三、随访治疗后的
2、宫颈病变，以了解治疗效果，有无复发或新的病变出现,操作步骤,检查前24小时内，避免阴道内操作、冲洗、检查、性交等。患者取膀胱截石位，臀部略抬高，阴道位置应与检查者坐位时两眼视线水平相同。三、以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈，切勿损伤宫颈，否则影响镜检。四、调好光源，使宫颈位于光源的中心，同时将阴道镜视线轴心垂直于子宫颈暴露面。五、调节接物镜至宫颈的距离，一般为2830。六、校对焦距至微血管清晰为止。在操作过程中，还需反复调整焦距，务使观察点图象清晰。七、擦净宫颈分泌物。八、检查顺序：安顺时针或逆时针顺序进行，最后用子宫颈扩张钳暴露子宫颈管进行检查，一般能观察到内下1/3部。,阴道镜检查步骤,1、
3、观察宫颈形态：糜烂、白斑、赘生物；2、在白光下检查后，用3醋酸涂擦观察组织肿胀及血管；3、涂碘（卢革氏液）观察；4、在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检多点。,化学性辅助试验,一、醋酸实验：用2%3%醋酸溶液涂抹于宫颈，能引起柱状上皮形成葡萄状水肿状突起，而正常鳞状上皮无明显变化。二、碘着色试验：用复方碘溶液涂布宫颈，碘与正常鳞状上皮内的糖原结合变成深棕色反应。角化上皮和鳞癌上皮内糖原含量少，碘不能使鳞状上皮，角化上皮和癌细胞着色或着色很淡。三、去甲肾上腺素试验：用去甲肾上腺素涂布宫颈，使上皮分化良好区域的微血管收缩甚至不能见到，而癌性上皮的微血管对药物的反应性不良，因此癌变上皮区的微血管相对的
4、比较清晰。四、硝酸银试验：用2%3%的硝酸银涂布病变区可使溃疡性肉芽组织表面形成一层白色薄膜，其他上皮组织无此反应。,阴道镜观察项目,1、区域分布如CIN（宫颈上皮内瘤样病变）在转化区（即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域）内，HPV（人乳头瘤病毒）转化区内外均可；2、白色上皮（涂醋酸后色白，病检可能为化生上皮、不典型增生）厚度、边界清晰否；3、表面构型：平滑、凸起、猪油样变、脑回样变；4、血管结构：异形血管（点状血管、环状血管、镶嵌、反镶嵌）血管走向异常，分枝异常。,宫腔镜hypsteroscopy,历史回顾1869年Pantaleoni首次使用长20 cm，宽1.2cm的管壮镜，借助外光源凹面镜
5、反射至腔内的光线，检查了一绝经期出血妇女的宫腔，发现其宫底有息肉样新生物。1893年Morris使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口，并在直视下放入辅助器械，通过内镜去出病理标本。1925年Rubin尝试co2膨宫。1928年Gauss首先尝试液体介质膨宫。70年代，随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用，宫腔镜检查开始在临床普及和应用。,宫腔镜分类,纤维宫腔镜硬性宫腔镜 均在鞘管上设有操作孔，插入微型器械如：微型抓钳、微型剪刀、输卵管导管等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗,宫腔镜设备高频电流发生器,宫腔镜设备液体膨宫机,宫腔镜设备光源,宫腔镜设备导光束,宫腔镜辅助器材,冷光
6、源：氙灯和卤素灯膨宫装置：图象监视及摄象录象系统,膨宫介质,低黏度膨宫介质 电解质：宫腔镜下非电手术操作常用介质 非电解质：不仅应用于宫腔镜检查而且广泛用于宫腔镜手术,膨宫介质,高黏度膨宫介质：Hyskon液，右旋糖酐的衍生物，是分子量70000的32%的葡萄糖溶液与10%的葡萄糖溶液的混合物。适合于子宫出血的病人。CO2气体：适于诊断性宫腔镜不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。,宫腔镜检查适应症,异常子宫出血：子宫腔内肌瘤、息肉及子宫内膜癌异常超声声像所见不孕症与计划生育合并症激素替代与应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变 前次IVF（体外受精）失败的患者，通过宫腔
7、镜检查子宫内膜情况。习惯性流产：检视有无子宫腔畸形、子宫腔粘连。子宫腔内异物：,宫腔镜检查禁忌症,生殖道感染的急性期大量子宫出血确诊宫内孕欲继续妊娠者近期子宫穿孔史有严重内科疾患难以耐受膨宫操作者血液病无后续治疗措施者侵润性宫颈癌,宫腔镜检查的操作方法,1、受术者术前排空膀胱，内诊。需行B超检查可保持膀胱适度充盈2、取截石位，常规消毒外阴阴道3、置镜前务必排空注水管和鞘管与光学视管间的空气4、液体膨宫压力为1315，流速200300ml/min5、尽量应用无创技术操作6、用硬镜或软镜全面的观察颈管，接着继续将镜体插入宫腔转动镜体（硬镜）或拨动操纵杆（软镜），调整尖端的方向，顺序宫腔的前壁左子宫
8、角左输卵管口后壁右子宫角右输卵管口子宫低，检查完毕，在退出镜子前再详细观查宫颈管,宫腔镜检查的术后处理,检查时，病人可诉下腹隐痛如用co2膨宫，能产生轻微肩痛，大多于1小时后缓解。术后数日可有微热术后1周内少量出血，故术后禁止性生活两周必要时用抗菌素预防感染，并针对原发病进行处理,宫腔镜手术,经宫颈子宫内膜切除术（transcervical recectionof endometrium；TCRE transcervical hysteroscopicendometrial ablation，EA）宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）宫腔镜子宫内膜息肉摘除术（TCRP）宫腔镜子宫纵隔切除（TCRS
9、）宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）宫腔镜宫腔内异物取出术（TCRF）宫腔镜宫颈电切术（TCRC）,宫腔镜手术并发症,出血感染空气栓塞子宫坏死宫腔粘连宫腔积血腹痛子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征子宫腺肌症妊娠治疗失败和症状复发,腹腔镜,历史回顾 腹腔镜源自1901年，距今一百年前，由妇产科医师奧图（D.O.Ott）將內视镜经由阴道放入一位怀孕妇女的腹腔之中，开启了腹腔镜的史页。,腹腔镜Laparoscopy,历史回顾 1937年，美国的妇产科医师，经由腹腔镜之下，为妇女作结扎手术，成为了第一例的腹腔镜手术,腹腔镜,历史回顾 1987年，第一例的胆囊切除术终于经由腹腔镜完成 1988年，子宮切除术
10、也由这种方式來完成。大抵说來，这种手术可以说是跨进了新的时代。以往必需在肚皮上割开一个大刀口，才能切除子宮；現在则只要在肚皮上切开2到3个小小的伤口（一个是一公分、一个是半公分）就可以将子宮摘除了。,腹腔镜手术的特点,1、手术创作小，腹腔不被打开，脏器不暴露在空气中，借助摄像系统，手术也暴露更加清楚，手术操作对正常器官的损伤极小。2、病人痛苦小、恢复快，术后切口疼痛轻微，24-48小时病人即可下床活动和进食，切口感染等并发症很少，切口不需拆线，一般术后5-7天就可以正常生活或工作。,腹腔镜手术的特点,3、住院时间短，2-4天即可出院。4、节省费用，因住院时间短，用药量少，医疗费用明显降低。5、
11、腹壁上的切口疤痕不明显，不影响美观。6、由于对腹腔内脏器干扰小，术后肠粘连等并发症少。,【腹腔镜主要部件】,1 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。2 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。3 冷光源系统：4 高频电刀：5 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。,充气机,附件,【手术适应症】,良 性 妇 科 肿 瘤 的 切 除。宮 外 孕 的 诊 断 和 治 疗。卵 巢 囊 肿 的 治 疗。骨 盆 內 粘 连 剥 离。子 宮 內 膜 异 位 症 燒 灼 治 疗。输 卵 管 結 扎。,【手术禁忌症】,恶 性 肿 瘤。肿 瘤 太 大，妨 碍 腹
12、腔 镜 的 视 野。严 重 的 腹 腔 內 粘 连。多 次 腹 部 手 术 史。体 态 肥 胖。血 液 凝 固 障 碍 及 出 血 性 疾 病。中 后 期 妊 娠。严 重 心 律 失 常，II 度 以 上 房 室 传 导 阻 滞。重 要 脏 器 功 能 不 全，难 以 耐 受 手 术、麻 醉，和 安 放 有 心 脏 起 搏 器 者（禁 用 电 凝、电 刀）腹 腔 感 染、腹 膜 炎,败 血 症 者.,【术前准备】,1 病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；2 血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者
13、或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。3.禁食八小 时 以 上，並在前晚及手术当日排空 肠管。其他术前 准备与妇科手术相同。需加上清洗肚脐的医嘱。,【术后护理】,术 后 禁 食 时 间 約 6-8 小 时，只 要 病 人 意 识 清 醒，肠 蠕 动 正 常，即 可 开 始 少 量 饮 水。静 脉 输 液 及 尿 管 可 于 病 人 正 常 饮 食 后 停 止。一 般 情 形 下 不 須 做 排 气 处 理。可 使 用 口 服 抗 生 素 及 止 痛 药。大 多 數 病 人 可 于 术 后 第 二 或 第 三 天 出 院，伤 口 毋 須 換 药
14、 而 可 預 約 一 周 后 回 門 诊 拆 线。,【麻醉选择的原则】,麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。,【设备操作程序】,CO2 自 动 充 气 机 a.开 电 源 开 关 b.开 CO2纲 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表，如 低于 100 PSI 则 须 更 换 钢 瓶。c.设 定 FLOW RATE為 3 L/min，设 定 腹 腔 压 力 为 12-15 mmHg。d.当 充 气 管 接 上 充 气 针 时，按 MANUAL 键 开 始 充 气。e.当 充 气 管 接 上 外 套 管(
15、TROCAR SLEEVE)时，按 AUTO 键 即 可 依 腹 压 自 动 调 整 充 气 速 度。f.关 机 时，关 毕 电 源 及 CO2 钢 瓶 开 关。,【设备操作程序】,CCD 攝 影 机 a.接 上 CCD 接 头 b.开 电 源 开 关。c.FUNCTION开 关 选 在 NORMAL。d.將 SCOPE 对 著 白 色 紗 布，按 AUTO WHITE 键 即 可 作 白 平 衡,【设备操作程序】,自 动 光 源 机機 a.接 上 光 源 线(黑 色 端 接 主 机)。b.关 电 源 开关 及 LAMP 开 关。c.FUNCTION开 关 选 在 AUTO。d.关 机 时，先
16、 关 毕 LAMP开 关，散 热 后 再 关 毕 电 源 开 关。,【设备操作程序】,高 压 沖 水 机 a.开 CO2 钢 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表，b.将 两 支 PUNCTURE TIP接 上 IRRIGATION TUBE后 分 別 插 入 1000 CC N/S瓶 中。c.当 两 条 低 压 连 接 管 接 上 21号 针 头 并 分 別 插 入 1000 CC N/S 瓶 中，另 一 端 接 主 机。d.输 出 开 关 选 在 ON位 置，只 要 operator按 IRRIGATION PROBE 上 之 冲 水 按 纽 即 有 冲 水 功 能。e.开 机 时，关 毕 电 源 及 CO2 钢 瓶 开 关。,【合并症】,肠 穿 孔。血 管，大 动 脉 穿 孔 出 血。充 气 过 多 造 成 腹 压 过 高 及 下 腔 大 静 脉 压 迫。骨 盆 腔 发 炎。脏 器 受 损。,【合并症】,其 他 合 并 症：腹 部 疝 炎 症 水 过 量：肺 水 肿 皮 下 气 肿 与 水 肿,
