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1、诊断学(症状学）,重庆医科大学附二院 胡蓉,咳嗽与咳痰 咳嗽（cough）是人体的一种保护性反射动作，呼吸道的病理分沁物和从外界进入呼吸道的异物，可借助咳嗽反射动作而排出体外。若频繁刺激性咳嗽（如由支气管分叉处受压引起者），而影响工作和休息时，则失去保护性意义。咳痰（expectoration）是呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽排出口腔，正常人呼吸道的粘液腺经常分泌少量粘液，使呼吸道保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺发生炎症时，粘膜充血，水肿，粘液分泌增多，毛细管壁通透性增加，浆液渗出，渗出物（含有红细胞，白细胞，游走细胞，纤维蛋白等）与粘液，吸入的尘埃等混合而成痰。,一、咳嗽的病因及发生机制
2、：呼吸道疾病（呼吸道粘膜）呼吸系统外器官胸膜疾病（胸膜）（脑、耳、内脏）心血管病（肺泡）舌咽神经 迷走神经 三叉神经 刺激 延髓咳嗽中枢 喉下神经 膈神经 脊神经 咽肌，声门，膈肌及其他呼吸肌 咳嗽,二、咳嗽咳痰的临床表现：1、咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰，或痰甚少，见于急性咽，喉炎，急性支气管炎的初期，胸膜炎，轻症肺TB；湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液，见于肺炎，慢性咽炎，慢支气管炎，支扩，肺脓肿及空洞型肺TB.2、咳嗽出现时间和节律：聚发性咳嗽，见于急性上呼吸道炎症，特别是刺激性气体吸入，气管，支气管内异物。慢性咳嗽：见于慢支炎，支扩，慢性肺脓肿，空洞性肺TB。,发作性咳嗽：见于白日咳，支气管淋巴结
3、结核，Ca压迫气管分叉处。早上起床咳嗽或夜间卧下时（反复体位时）咳嗽加剧，继以咳痰者，见于慢支炎，支扩，肺脓肿。慢性心功能不全及肺TB者，夜间咳嗽较明显，这与迷走神经兴奋性增加有关。1 3、咳嗽音色：指咳嗽声音的异常。咳嗽声音嘶哑：声带发炎或肿瘤所致，如咽喉 炎，喉结核，喉Ca。犬吠样咳嗽：见于会厌，喉头疾病或气管受压。,金属音调样咳嗽：见于纵隔肿瘤，主A瘤或支气 管Ca等直接压迫气管。咳嗽声低微：见于极度衰弱，声带麻痹者。4、痰量及性质：粘液性，浆液性，脓性，粘液脓 性，血性。痰量少 急性呼吸道感染。痰量多 支扩，肺脓肿，空洞性肺TB者。可分三层，上层为泡沫，中为浆液 或粘液脓性，下为坏死组
4、织。三、咳嗽伴随症状：自学,咯 血,咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出 血，血液随咳嗽排出口腔。咯血可以为大口鲜血，或痰中少量血丝。一、临床咯血必须与口腔、咽、鼻部出血鉴别：口腔和咽部出血易于观察到局部出血灶。鼻部出血多从前鼻孔流出或口、鼻同时出血，常可在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血，若用鼻咽镜检查，仍可见出血灶而确诊。二、大咯血须与呕血鉴别：,咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血病史 结核、支扩、消化性溃疡、肺Ca、心脏病 肝硬化出血前症状 喉部痒、胸闷、上腹不适、咳嗽 恶心、呕吐出血方式 咳出 呕出、喷射状血色 鲜红 棕黑、暗红、有时
5、鲜红血中混合物 泡沫痰 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性柏油样便 无或有 有、持续数天黑便出血后痰性状 痰中带血 无痰，,三、咯血的常见病因：1、支气管疾病：支扩（90脓血痰）慢支炎（小量或痰中带血）支气管内膜结核（57.1）支气管Ca（50-70）出血原因为炎症或肿瘤致支气管粘膜或病灶毛细管渗透性增加，或粘膜下血管破裂引起。2、肺部疾病：肺TB，肺炎，肺脓肿（脓血痰，高热），肺Ca（60血丝或 痰少，或持续），肺梗塞（小量血痰），肺淤血，肺梅毒，肺吸虫，肺真菌病，阿米巴（粘液脓血痰）。,肺TB是最常见的咯血原因之一（半数肺TB患者有咯血，多为青年开始，血量不等，有中毒症状）。结核病灶使毛细
6、管渗透性增加，血液渗出，致痰中带血丝或小血块，如侵犯小血管，管壁破裂时则引起中、大量咯血，如空洞壁，或肺A分枝形成A瘤破裂，则引起大咯血，咯血量可高达500ml以上，伴中毒症状。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄：肺郁血小量咯血，支气管粘膜下V曲张破裂 大咯血。先心：房缺，A导管未闭肺A高压咯血。2,4、其他：出血性疾病（血小板减少性紫癜，白血病，血友病等），急性传染病（肺型钩体，出血热），结缔组织病（SLE，结节性多A炎），子宫内膜异位症等。四、咯血量：小量：每日100ml中量：每日咯血100500ml大量：每日咯血500ml以上，或一次咯血100500ml。五、咯血的颜色及性状：鲜红：结核、支扩
7、砖红色（胶冻样）：肺炎杆菌肺炎铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病,暗红色：肺淤血、肺梗塞（粘稠）粉红色泡沫样：肺水肿六、伴随症状：1、咯血伴发热：见于肺TB，肺炎，肺脓肿，肺钩体，出血热，支气管Ca 2、咯血伴胸痛：肺炎，肺梗塞，肺TB，支气管Ca。3、咯血伴皮肤粘膜出血：钩体，出血热，血液病，结缔组织病。4、咯血伴黄疸：钩体，肺炎，肺梗塞。5、咯血伴心慌，心累，紫绀：心血管病。,呼吸困难一、定义：呼吸困难（dyspnea）是呼吸功能不全的一个重要症状。患者主观感觉空气不足，客观感觉呼吸费力。严重时出现鼻翼扇动，紫绀，张口耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、深度和节律异常。目前多认为呼吸困难主要
8、由于通气量不足，通气不能满足器官的需要。,二、病因：有肺源性、心源性、中毒性、血源性和神经性等。1、呼吸系统疾病：a、呼吸道梗阻：气管、大支气管Ca，水肿，肿瘤或异物所致狭窄或梗阻，为吸气性呼吸困难，支气管炎、哮喘、肺气肿、霉草尘肺等引起者为呼气性呼吸困难。,b、肺脏疾病：肺炎、肺TB、肺不张、肺栓塞、肺脓肿、广泛性肺纤维化。早期呼吸困难为高热及肺内感受器的反射所致，以后为肺实变，肺顺应性下降，肺功能损伤所致，呼吸浅快。c、胸廓运动障碍:胸廓畸形，自发性气胸，大量胸腔积液。,d.神经肌肉疾病：脊髓灰质炎后遗症，重症肌无力，延髓麻痹症，急性感染性多发性神经炎。e.膈肌运动受限：高度肠胀气，大量腹
9、水，腹 腔 巨大肿瘤，膈下脓肿 阿米巴肝脓肿，肝包虫囊肿。2、心脏病：心功能不全，心包积液，肺淤血，肺水肿。,3、中毒：尿毒症，糖尿病酸中毒，吗啡中毒，Co中毒。4、血液病：重度贫血，高铁血红蛋白血症,硫化红蛋白血症。5、神经性：脑出血，脑肿瘤，脑水肿，脑外伤等。所致的呼吸中枢功能 障碍，缺 氧，Co2潴留，癔病性呼吸困难。,三、临床表现：（一）肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起肺通气，换气功能障碍，使血中缺氧，Co2潴留所 致，临床分三型：1、吸气性呼吸困难：各种原因引起喉，气管，大支气狭窄和梗阻（炎症，水肿，肿瘤，异物等）。特征：吸气时显著困难，严重者可见胸骨上窝，锁骨上窝，肋间及上腹部
10、显著下陷，称三凹征，常伴有干咳，高调吸气性哮鸣音，喉部异物者可有窒息感。,2、呼气性呼吸困难：由肺组织弹性减弱或小支气管痉挛狭窄所致。特征：呼气费力，延长而缓慢，伴呼气性哮鸣音，见于慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，痉挛性支气管炎。,3、混合性呼吸困难：由于广泛肺部病变使呼吸面积减小，影响换气功能所致，如肺气肿合并肺部感染。特征：呼、吸气均费力，呼吸频率增加，变浅（呼吸音减弱或消失或病理性呼吸音）。见于重症肺炎，广泛性肺纤维化，大片肺不张，大量胸腔积液和自发性气胸，大块肺梗塞等。,（二）心源性呼吸困难：主要为左心，右心或全心功能不全引起，以左心功能不全为严重，且为左心功能不全的最早临床表现。1、左
11、心功能不全：主要临床表现为呼吸困难，其病理生理基础为肺部郁血，肺组织弹性减退，肺毛细血管之间的气体交换障碍。机理为：a、肺泡内张力升高，刺激肺牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。,b、肺泡弹性减退，防碍其扩张与收缩，使肺活量减少。c、肺淤血，防碍肺毛细血管的气体交换。d、肺循环压增高对呼吸中枢的反射性刺激。,心源性呼吸困难的特点是劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位减轻，因坐位时下半身V回流和水肿液回流减少，从而减轻肺淤血，有利膈肌活动和增加肺活量（肺活量在坐位时较卧位增加1030），故迫使患者取端坐位。,2、急性左心功能不全：因急性肺淤血，表现为阵发性呼吸困难，多在夜
12、间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。其原因为睡眠时迷走神经兴奋性升高，致冠脉收缩，心肌缺血；平卧时肺活量减少，膈肌升高，V回流增多，肺淤血加重。临床表现：睡眠中突感胸闷，气促而惊醒，被迫坐起，时数分，数十分后症状消失，重者可有气喘，哮鸣，紫绀，冷汗，双肺湿鸣音，心率加快，咳粉红色泡沫痰，称心源性哮喘（Cardiac asthma），见于高心，冠心，风心等）,3、右心功能不全：呼吸困难的主要原因为体循环有血。机理：A 右房和上腔V压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢 B 血O2含量减少，乳酸，丙酮酸等代谢产物聚集，刺激呼吸中枢。C 淤血性肝肿大，腹水，胸水使呼吸运动受限。,肺源性呼吸困难 心
13、源性呼吸困难病因 呼吸系统疾病 心脏病类型 吸气or呼吸or 混合性 混合性 体位 无 卧位明显 呈端坐呼吸肺部体征 不定 两肺底强心剂利尿 无效 有效,（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒（尿毒症，糖尿病酮症）时，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，致呼吸深而规则，称酸中毒性大呼吸。急性感染时机体代谢增加，血液温度升高以及中毒性代谢物作用，可刺激呼吸中枢，使呼吸增快，吗啡，巴比妥中毒，呼吸被抑制，致呼吸缓慢，或潮式呼吸。,（四）血液病性呼吸困难：重度贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症，Co中毒，致红细胞携气量减少，血含氧量下降，致呼吸深、快，心率上升。大出血，休克时，可因缺血，血压下降，刺
14、激呼吸中枢引起呼吸困难。,（五）中枢性精神性呼吸困难：1、颅脑疾病：脑出血，脑水肿、脑外伤等，由于呼吸中枢受压或血供不足，功能低下，致呼吸深而慢，呼吸节律不规则。2、癔病性呼吸困难：特点为呼吸浅、快（60100次/分），常因换气过度而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐 症。叹息样呼吸，患者主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现，临床特点是患者偶出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，叹息样呼吸后患者自觉轻快，此亦属神官性呼吸。,四、伴随症状：1、呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘，心源性哮喘。突然发生的呼吸困难见于喉水肿，气管内异物，大片肺栓塞，痉挛性支气管炎，自发性气胸等。2、呼吸困难 伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺TB，肺梗塞，支气管肺Ca，急性心包炎，AMI，纵膈肿瘤。3、呼吸困难伴发热：见于肺炎，胸膜炎，肺TB，肺脓肿，肺梗塞，急性心包炎，急性纵隔炎，神经系统疾病，咽后壁脓肿等。,Thank you,
