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1、胃大部切除术Subtotal Gastrectomy,内容概要,1.胃的解剖2.胃大部切除术,胃的位置分部及韧带,胃的网膜及韧带,大网膜小网膜胃脾韧带胃胰韧带胃膈韧带,胃的毗邻,胃血管后面观,胃床,胃的断面,胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉,胃的动脉,胃血管前面观,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃血管前面观,胃的淋巴,胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径,胃淋巴分组的进展（18组）,贲门右LN；贲门左LN；胃小弯L
2、N；胃大弯LN；幽门上LN；幽门下LN；胃左动脉旁LN；肝总动脉LN；腹腔动脉周围LN；脾门LN；脾动脉干LN；肝十二指肠韧带内LN；胰头后方LN；肠系膜根部LN；结肠中动脉周围LN；腹主动脉周围LN；胰头前LN；胰头下LN,胃的神经,胃大部切除术,胃底部的腺体约有50%是壁细胞,胃体部的腺体几乎100%是由壁细胞构成,胃小弯侧的一条狭窄区约有75%为壁细胞,幽门部几乎不含（01%）壁细胞,胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃远端的75%左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除60%即可，术后不会导致溃疡复发。,胃溃疡的形态,胃溃疡的好发位置,胃
3、大部切除术 Gastrectomy,手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔,术前准备,1.伴有幽门梗阻病人，应在术前35天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至90/70mmHg以上后再行手术。3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.术前30分放置胃管。,麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位,二、术式：,由于胃肠道重建方式不同分二类：1.Billroth式：1881年
4、。胃残端直接与十二指肠吻合。2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,Billroth式又因吻合口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有：,Hofmeister 法：结肠后，输入段对 小弯，半口吻合,Polya 法：结肠后，输入段对 小弯，全口吻合,Moynihan 法：结肠前，输入段对 大弯，全口吻合,V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对 小弯，半口吻合,几种术式介绍,三、各种术式的评价,1Billroth式：优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，
5、操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,2Billroth式：,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,手术步骤,切口,切断胃及十二指肠,缝合关闭胃小弯侧,吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层,粘膜下止血,吻合胃及十二指肠的后壁全层,吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层,加固胃和十二指肠的交角处,关闭十二指肠残端,横结肠系膜开窗,将空肠由系膜窗拉出,胃空肠吻合,关闭横结肠系膜窗,术中注意事项,术后常见并发症,倾倒综合症,
