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1、医学资源,1,一 名词解释,1.医疗事故-指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事件。医疗机构必须有医疗机构执业许可证;医务人员必须取得执业医师证书或者助理执业医师证书并正式注册。（北医教授死亡案）2.医疗意外-由于病情或病员体质特殊而发生的不可预料和难以防范的不良后果。医疗事故处理条例颁布之后，“医疗意外”和“医疗差错”不在作为医疗事故鉴定结论。通常用“不属于医疗事故”所代替。,医学资源,2,3.医疗差错-指医护人员在诊疗护理过程中确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。根据所造成
2、的后果不同，又将医疗差错分为一般医疗差错和严重医疗差错。（1）一般差错-指未给病人造成任何不良后果的差错。例如，某护士在治疗中误将甲床的维生素B1给乙床病人注射，而将乙床的庆大霉素给甲床病人注射，出现了交叉治疗错误。其性质是极其严重的，因没有出现不良后果，属于一般医疗差错。,医学资源,3,（2）严重差错-指医疗过失给病人造成了一定不良后果的差错。如增加痛苦、延长治疗时间、扩大经济支出、遗留手术瘢痕等，但无任何功能障碍。例如，某医生为一胸腔积液的病人施行胸腔闭式引流术时将金属吸引器头掉入患者胸腔。后经开胸取出，给病人造成一定损害，但无任何功能障碍。严重差错可定为四级医疗事故。4.医疗事故、医疗差
3、错 医疗意外的区别 医疗事故-医疗行为存在过失并导致不良后果，二者构成因果关系；医疗差错-医疗行为有过失而无不良后果；医疗意外-医疗行为无过失但有不良后果。,医学资源,4,5.下列情况不属于医疗事故,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医疗措施造成不良后果的（如抢救病人紧急气管切开后合并感染）；在医疗活动中由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外的（如特殊体质的药物过敏）；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的（如抢救性手术中并发脑血管破裂）；无过错输血感染造成不良后果的（目前“窗口期问题仍未解决”）；因患方原因延误诊疗导致不良后果的（患者或家属不配合医护诊治,例如
4、2007年11月21日孕妇李丽云事件）；因不可抗力造成不良后果的（地震等灾害）。,医学资源,5,6.医疗纠纷-未经医疗事故技术鉴定委员会鉴定；司法部门调解、判决；医患双方协商或其它方式解决的医患争议。7.责任事故-违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所导致的医疗事故。如：投错药、打错针、开错刀或对病人不负责任而引发严重后果的医疗事故。例如付某因患结肠癌在某省肿瘤医院施行了结肠癌根治术。术后患者出现腹痛，以为癌症所致，遂做化疗。但化疗后腹痛不但没有减轻，反而越来越重。付某到该省某附属医院检查，发现一把止血钳遗留于腹腔中。为此该省肿瘤医赔偿十八万五千元。医疗事故中90%以上是责任事故。,医学资源,
5、6,8.技术事故-指医务人员因技术过失所导致的医疗事故。主要特征为经验不足、能力不强、过于自信造成患者人身损害导致不良后果的。例如李某，女，30岁。因喉部异物感，伴声音嘶哑到天津某医院治疗，经喉镜检查，发现患者舌根部有一22厘米大小肿物。取部分组织送病理活检，报告为血管内皮肉瘤，属于低分化肿瘤，应当手术切除。手术过程顺利，术后病理诊断为“舌根部异位甲状腺瘤”。术后病人相继出现浑身无力、手足冰凉、月经紊乱等症状。经甲状腺扫描等检查，确诊为甲状腺机能低下。司法部最终鉴定为技术性医疗事故。主要理由：1、术者忽略了并不多见的异位甲状腺瘤这种疾病。2、忽略了甲状腺吸碘试验。3、正常位置甲状腺缺如未被发现
6、。,医学资源,7,9.并发症-医疗事故鉴定中对并发症的确认与教科书中例举的并发症不是一个概念，不能相提并论。属于并发症的主要特征是：在现有医学科学技术条件下，发生的无法预料或难以防范的不良后果，医疗过程无任何过错，出现不良后果是因患者本身疾病所致。例如患者李某，女，48岁，因车祸致左腿软组织大面积挫伤入住我市某医院，经头颅CT、腹部B超检查，未发现其它脏器损伤。行左小腿血肿清除引流术。术后第10天患肢深静脉血栓形成，经溶栓抗凝等治疗，效果欠佳，遗留轻度功能障碍。患者认为：住院时左下肢没有深静脉血栓，手术以后出现是手术刺激和术后加压包扎造成的是医疗事故，将医院告到法院。经医疗事故鉴定委员会鉴定不
7、属于医疗事故。理由是：该深静脉血栓形成主要是血管原发损伤、卧床时间较长血流缓慢造成的，属于并发症。,医学资源,8,属于医疗事故的特征是：尽管术前交代了术中可能出现器官损伤，也履行了规范的告知义务和签字手续。如果术中出现了器官损伤，该器官又无变异、畸形、肿瘤侵蚀等无法预料或不能防范的情况。就不能认为是并发症。这种损伤绝大多数是违反操作规程或技术水平低造成的，属于医疗事故。例如我市某医院为患者李某行腹腔镜胆囊切除时损伤了胆总管，中转开腹行胆总管T型管引流术，术后形成胆道狭窄，存在严重功能障碍。经医疗事故鉴定委员会鉴定为三级甲等医疗事故，医院赔偿十几万元。,医学资源,9,10.医疗事故罪-医务人员严
8、重不负责任造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人员身体健康的行为。从法理角度看其动机处于故意和过失之间，有人称之为间接故意，即行为人不追求危害结果发生，但却不阻止其发生。例：患者赵某，男，27岁，因母亲去逝，精神恍惚，误服普通安定10片。家人发现后立即送往某医院，值班医生朱某诊断为安眠药中毒，由护士给病人洗胃。护士给病人胃中灌了几千毫升水，只吸出250 毫升胃液。此时病人腹部膨隆，按压不动，并大口吐血，呼吸困难，大小便失禁，处于休克状态。家属几次向正在干私活的值班医生朱某求救，朱某却很不耐烦，看过病人后说“腹胀是洗胃引起的肠账气”、“吐血是病人洗胃过程中有胃粘膜出血”，然后离去继续干她的私活。家属
9、几次跪下求救，朱某仍不理采，在绝望中家属将病人转入某附属医院。该医院诊断为胃破裂，失血性休克。手术中发现病人胃部有一条长7厘米、宽3厘米裂口，动脉破裂，出血不止，腹腔内清理出5千多毫升血性液体。病人脱险，医生朱某被判处医疗事故罪，有期徒刑3年。,医学资源,10,11.医疗事故分级-医疗事故处理条例把医疗事故分为四级，即一级医疗事故：分为甲、乙两等；二级医疗事故：分为甲、乙、丙、丁四等；三级医疗事故：分为甲、乙、丙、丁、戊五等；四级医疗事故因无功能障碍故不分等级。除一级甲等患者已死亡外，构成伤残的医疗事故共分为十级。即一级的乙等加二级的甲、乙、丙、丁加三级的甲、乙、丙、丁、戊共十级。与中华人民共
10、和国职工工伤与职业病致残程度鉴定标准与残疾程度分级完全一致。伤残赔偿费是按每级10%递增计算,最长为30年,60周岁以上不超过15年，70周岁以上不超过5年。,医学资源,11,12.医疗事故责任程度分级-已定为医疗事故，要根据医方损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素可定为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四个级别。“医疗事故责任程度分级”与赔偿金额关系十分紧密：定为完全责任的医疗事故，责任方赔偿总费用的100%；定为主要责任的赔偿总费用的5199%；定为次要责任的赔偿总费用的1149%；定为轻微责任的偿总费用的110%。准确掌握医疗事故等级和医疗事故责任程度可以概算出赔偿金额，为协商解
11、决纠纷赔偿金额提供科学依据。（医疗事故赔偿共计11项费用）。,医学资源,12,二 医疗纠纷逐年增多原因探讨,据国家权威机构调查结果显20072009年，826所旗县级以上医院中，一年内发生过医疗纠纷并给予赔偿的医院达98.47%，发生科室依次为产科、骨科、妇科、外科、儿科（我市有所不同）。上述医院赔偿金额总数约6000多万元，平均每所医院49.5万元，约占医院总收收入的1%。,医学资源,13,（一）客观因素,1、目前社会大环境对医疗机构和医务人员不利。我国医疗改革一直未能脱离市场经济模式,国家投入不足，医院为了生存和发展把创收作为工作重点，对医疗质量、医疗安全重视不够。看病难、看病贵的问题比较
12、突出，医患关系紧张已成为近年来最突出的社会热点问题之一。2、媒体抄作。医院反面典型暴光率过频。3、律师介入。4、患者维权意识增强。5、社会“医闹”的参与。6、医疗服务的特殊性。既服务于躯体又服务于精神。既服务于生命的每一阶段，又服务于生命全过程，乃至生前至 身后的“超生命全程”服务。而且只能成功，不能失败。面对无数领域的高风险服务，有其不确定性。面对多层次、多样化的需求，常因管理或服务不到位而引发医疗纠纷。医疗服务工作目前只能做到“只有更好，没有最好”。,医学资源,14,（二）主观因素,1、医务人员服务观念陈旧，服务意识、服务 质量落后，医患之间沟通能力差。2、医务人员综合素质低、责任心不强。
13、3、医务人员业务水平低、操作技能不熟练。4、医务人员自我保护意识差。5、医务人员事业心，进取心受到伤害。6、医院管理存在漏洞。7、医院核心制度落实不到位。,医学资源,15,三 防范措施,由于社会大环境差；患者维权意识不断增强；现行法律、法规对医院不利，医疗纠纷处理难度极大。如何应对这种局面、摆脱医疗纠纷的困绕？个人认为预防医疗事故的发生 是医院目前最好的选择！医院要把医疗安全作为医院工作的头等大事来抓，牢记“安全大于天”这句话。要着重做好以下几项工作：,医学资源,16,1.坚持“三基”“三严”培训 提高全体职工整体素质 在全面贯彻落实“以病人为中心”服务理念的同时要近一步加强以“基础理论、基本
14、知识、基本技能和严格要求、严密组织、严谨态度”为内容的培训工作是提高全体职工整体素质、医疗质量、医疗安全的重要内容。,医学资源,17,2.强化“三讲”、“三心”“四严一化”教育 三讲：讲团结-础基。讲协作-纽带。讲奉献-保证。三心 高度的责任心-做好医疗工作的前提。强烈的事业心-提高业务水平的动力。真诚的同情心-转变服务态度的根本。四严一化 对医疗工作要严肃（服务对象是人）。执行制度要严格（具有强制性)。观察病人要严密（特殊职业的特殊要求）。诊疗方案要严谨（高风险行业的思维方式）。一切操作要规范化（是防范医疗事故的最重要环节）操作规范涉及到医院所有工作人员日常工作的每时每刻。每一环节的每一个操
15、作都要规范化。因违反操作规程造成的医疗事故均属于责任事故，,医学资源,18,例一.患者王某，女，因椎管肿瘤在全麻下行肿瘤切除术，由于麻醉较浅，手术过程顺利，医护人员边做手术边开起了低级无聊玩笑，被患者听到。出院时向院方投诉：某某医生缺少医德，把病人的痛苦建立于他们的快乐之上。医院核实后对当事人给以相应处理。该例属于对医疗工作不严肃。,医学资源,19,例 二.芮某，女，61岁，因左测股骨头坏死在北京某医院行人工关节置换术，术后刀口始终不愈合，先后缝合四次勉强出院。回家后病人伤口时好时坏，经常流脓流血。万般无奈，芮某到另外一家大医院求治。给以手术扩创治疗，不料医生从创口内取出长35厘米寛10厘米纱
16、布两块。伤口经久不愈原因真相大白。手术室执行制度不严格，关闭切开前没有认真清点器械、纱布，竟使两块纱布遗留体内实在不应该。,医学资源,20,例三、患者韩某因肺炎人院，曾有糖尿病史，医生忽略了该病史。静脉滴注抗菌素时用了5%的葡萄糖作为溶剂。输了不到一分钟被家属发现。大闹医院，威胁说已经给病人造成了严重后果。要求医院赔尝损失。最终医院勉除了部份医疗费。该例属于诊疗方案不严谨。,医学资源,21,例四、患者于某因膝关节外侧副韧带断裂，手术修复后长腿石膏托外固定。麻醉期过后病人诉说小腿及足部麻木。医生认为是术后正常反应，未引起重视。术后三天，换药时发现患足不能背伸，感觉迟顿，考虑为腓总神经损伤，腓骨颈
17、处有明显石膏托压痕，观察三个月无好转，二次手术探查见腓总神经完整但腓骨颈处变细苍白，松解后观察半年无好转，医院陪偿4万元。属于观察病情不严密。,医学资源,22,例五.病员,女，76岁。肺心病、肺气肿合并感染入住某医院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，完成静脉穿刺固定针头后，忘记解下止血带。随后护士甲交与护士乙继续完成医嘱。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴速度不宜过快”。经过6个小时，输完500毫升液体，取下输液针头后发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。9个小时后，
18、家属给病人做热敷时，发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后让其继续热敷，并未报告医生。又过了6个小时，患者右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，此时护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院。转院后第三天患者右臂中下13完全坏死只好行截肢术。但因中毒感染引起心、肾功能衰竭，术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定为一级甲等责任事故。该例属于违反操作常规所致。,医学资源,23,三讲”“三心”是对医务工作者政治思想、医德医风层面上的要求，“四严一化”是医务工作者日常工作的行为规范，二者缺一不可，只有都做到了才能真正成为一个合格的医务工作者。,医学资源,24,3.手术科室、新
19、技术开展 是防范医疗事故的重点 权威机构调查显示90%以上的医疗事故发生于手术科室和新技术开展过程中。骨科、产科排名前两位，这与其专业特点有关。骨科手术基本都用金属性植入材料，通过影像资料可清楚显示骨骼、植入材料的位置及状态，患者短期内可直接感受到手术效果的好与坏。如手术效果达不到患者预期或者影像资料存在瑕疵就会引发医疗纠纷。产科病人急诊居多，母婴并存，是医院风险最高的科室之一，所以医疗事故发生率最高。新技术开展因经验积累不够也易发生医疗事故。,医学资源,25,防范措施：严格执行首诊负责制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、新技术准入制度。手术科室要严格掌握手术适应症，一定要做你应该做的手术，
20、一定不要做你想做的手术。例如某乡卫生院医生王某从上级医院进修回到医院后急于想开展手术。村民张某患有右腿轻度大隐静脉曲张，一心想做手术的王某诱导张某尽快手术，张某同意。手术中王某误把股动脉当做大隐静脉剥离切断结扎，远端放入剥脱器进行剥脱。由于出血太多手术被迫终止。麻醉师检查患肢，发现苍白冰凉，足背动脉触摸不到，此时王某意识到手术可能出现错误，立即打电话向老师求救。在老师指导下将病人转入上级医院。上级医院急诊行血管移植股动脉修复术，患肢血运恢复，保肢成功。分析：王某犯有不负责任、经验不足、技术水平低、盲目开展新技术等错误。为此付出了10万元代价。,医学资源,26,4.要高度重视院内交叉感染 发生院
21、内交叉感染后果是灾难性的，可以使医院停业整顿甚至倒闭。这样的事例并不少见。2008年9月5日至15日西安交大一附院新生儿科94名患儿中先后有8名患儿连续死亡，卫生部与陕西省卫生厅组成联合调查组进驻该院，调查组一致认为8名新生儿连续死亡为院内感染所致。问题出在该院对院内交叉感染控制工作重视不够，内部管理松懈，医务人员责任心不强。是一起性质及其严重的医疗安全事故。给予院长、分管院长记过处分，给予感染部部长、医务部部长、质控办主任、新生儿科主任、护士长免职处分。防范措施：提高认识，严格执行2006年6月15日卫生部颁布的医院感染管理办法，医院科室布局要合理，工作流程要规范，监督检查要到位，发现隐患处
22、理要及时。,医学资源,27,5.要尽到完全告知义务 近几年来，因未告知或告知不全造成的医疗事故、医疗纠纷逐年增多。原因是这一问题并未引起医院高度重视。也是病历中最常见的缺陷之一。所以，在医疗护理过程中，按照相关规定明确、真实、详细、反复做好病危通知、术前交待、有创检查、输血等书面告知内容，并履行规范的签字手续非常重要。一般不用口头告知，尽可能全部用书面告知。能有效地避免医疗纠纷。例：北京某医院急诊收治一名小指末节辗挫粉碎性骨折患者，末节已无法保留。医生没有履行告知程序就施行了截指术。术后患者发现自己小指缺少了半截，就责问医生为什么把我的手指去掉了半截。就此把医院告到法院。最终医院因未尽到完全告
23、知义务而败诉，赔偿患者4万元。,医学资源,28,6.妥善解决知情同意与保护 性医疗的 冲突问题 病历书写基本规范（试行）中第十条规定：“对患者进行手术、特殊检查时需患者本人签署同意书”。同时又规定“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。”这里存在着既要患者签字又不能把真实情况告诉患者的冲突问题。如何解决？让有行为能力的患者本人签署受权委托书。由受权委托人代替患者履行各种签字手续。患者因病无法签字时。为抢救患者生命，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,医学资源,29,7.防范输血纠
24、纷医患双 方应签署输血协议书 多为输血后患者感染丙肝而引发纠纷。如果输血前签署了规范的输血协议书，输血全过程规范操作。患者感染了丙肝也不属于医疗事故。因为医学界目前无法解决“丙肝病毒36个月的窗口期”问题。医院应在协议书中要用患者能够理解的语言写进告知书中。即可防范因输血引起的医患纠纷。,医学资源,30,8.与患者进行深入沟通 医患关系紧张是医疗纠纷频发的原因之一。如何解决这一问题？最有效的办法就是要做好医患之间的深入沟通，让患者充分理解医务人员所实施的医治措施的必要性、可行性、复杂性以及可能出现的并发症，意外情况等。充分得到患者及家属的理解和配合。（45次）,医学资源,31,9.门诊常见医疗
25、纠纷防范 近年来门诊医疗纠纷成上升趋势，常见为打错针，投错药、医技科室漏诊等。这类纠纷医院过错明显，好判断。一经查实，医院应当积极主动地采取协商解决的方式尽快处理。能不走法律程序的最好不走法律程序。这样处理对医院有利。另一种未被引起重视的隐患是门诊小手术、各种处置，医院没有留存完整门诊病历。而用门诊手册来代替。一但出现医疗纠纷，因门诊手册在患者手中，医院无任何证据，不能举证。医院处于有理说不清的尴尬境地。例如某医院眼科门诊接诊一名角膜异物合并感染已十天的患者。把异物取出后，医生在门诊手册上作了详细记录。后因感染菌种特殊，感染控制欠佳而视力明显下降。患者控告医院就诊时眼睛根本没有感染，是医院取异
26、物时造成的。医院因缺乏证据。被北京司法鉴定中心鉴定为医院存在过失。医院赔偿4万元。,医学资源,32,预防办法：有条件的医院应建立规范的门诊病历。门诊病历与门诊手册共用的医院，在为门诊患者手术、处置、有创检查时要写好门诊手册同时还要让患者签署一份类似术前交代的协议书。按门诊病历规定保存。一旦出现纠纷，这份有患者签字的协议书就是有力证据。,医学资源,33,10.严防死亡、严重致残等 恶性结果出现 假设我们对某患者在医疗过程中存在过失，医患之间一度产生了纠纷，如果治疗结果良好，该纠纷比较容易解决。如果出现病人死亡、严重致残等恶性后果，家属情绪过激，会大闹医院，甚至会在医院大厅设灵堂、摆花圈，严重破坏
27、医院工作秩序。解决纠纷十分困难。如张某，女，58岁，因患胆囊炎、胆石症在某医院行腹腔镜胆囊摘除术，术前血钾偏低而未引起医生重视。在低血钾未纠正情况下施行了腹腔镜胆囊切除术。手术结束时患者突然呼吸心脏骤停。经全力抢救五天五夜，心跳恢复，抢救成功。患者因手术、抢救、后期综合治疗共计医疗费30多万元。患者家属提出医院存在过错，但因抢救非常成功，结果良好。医院减免了部分医疗费，纠纷顺利解决。又如患者于某，女，40岁，因子宫肌瘤入住某医院妇科，拟行手术治疗，在麻醉过程中突然心脏骤停，抢救无效死亡。患者家属大闹医院，最终医院赔偿31万元解决。上述事例说明医疗行为存在瑕疵但治疗结果良好纠纷容易解决。医院不存
28、在过失但出现死亡等恶性结果，医疗纠纷处理困难，赔偿金额特别巨大,医学资源,34,11.对每例医疗事故或纠纷 要认真讨论吸取教训 不管是本院还是外院发生的医疗事故或纠纷，都要进行认真讨论、分析发生原因，结合本院实际，查找隐患，吸取教训，杜绝类似事件再次发生。尤其对医院确实存在严重问题而患者没有追究医院责任得事件，决不能怕消息外漏引火烧身而对该事件不了了之。对当事人或当事科室不作任何处理。这样做看似保护了医院，实则是养虎为患，势必后患无穷。正确做法：外松内紧，择机处理。例我市某医院普外科副主任医师赵某为患者王某行阑尾切除时追求速度，粗心大意，阑尾动脉没有扎好，造成腹腔出血，术后观察病情又不严密，病
29、人出现休克体征后才采取二次探查术，术中见腹腔积血约3000毫升，阑尾动脉还再出血，虽给以快速输血，重新结扎阑尾动脉，但为时已晚患者终因失血性休克死亡。患者家属因故虽然没有追究医院责任，但医院对责任人给予严肃处理。,医学资源,35,12.严格控制通过院内外 熟人关系破坏医院制度“要办事，找关系”已成为我国人与人交往的潜规则。患者到医院看病也是如此。医院个别工作人员利用职务之便为患者穿针引线，找医生、办住院等。如果均按医院制度进行，应视为助人为乐。如违反医院规章制度、服务流程、简化程序、不检查或不缴费进行诊治，应视为损公肥私、医院规章制度的破坏者、医疗纠纷的制造者。回顾医院发生的部分医疗纠纷总有本
30、院职工参与其中。例如某医院职工张某引领熟人到影像科求某医生拍骨盆片。影像科医生未按程序登记、排序、编号，也未在X胶片上安放左右标记物。片子拍完后也未交与诊断医生写报告，把片子直接交予患者。骨科医生用没有左右标记的X胶片，以患者自述“右髋关节疼痛”做了右腿牵引手术，结果左右颠倒。定为三级戊等医疗事故。,医学资源,36,13.警惕患者与他人的矛盾 转嫁给医院或医务人员 患者李某，在张某工厂干活时被木棍砸伤致左锁骨骨折住入某医院骨科，患者与工头在赔偿问题上协商破裂，李某想利用医院过度治疗对工头施压，因经治医生未能满足其过度治疗等无理要求而与医生产生矛盾，并将医生、医院告到区市两级卫生局。由于医院治疗
31、过程合理严谨，李某的目的没有达到，但给医院增添了很多麻烦。对交通肇事、打架斗殴、意外伤害等易引发医疗纠纷患者，一定要严格按医疗原则医治，否则患者会把与他人的矛盾转嫁到医生或医院。,医学资源,37,四 处 理 目前医疗纠纷或医疗事故处理概括起来有三种形式条：即协商解决（私了）、经调解委员会调解和通过法律程序解决。1.协商解决：当事者本人、科室、医院均可进行。实践证明一般范围越小，级别越低，医疗纠纷越好解决。因为医患之间曾经有过较好的关系，互相接触较多，对引起的纠纷原因也非常清楚，容易沟通。如果反应到职能科室或院长那里，患者就会撕破脸皮，抓住一点不及其余，有意把事件无限放大，沟通起来比较困难。,医
32、学资源,38,协商成功一定要写好协议书。协议书要简单明了，真实公平、具体全面。要把医患确认的过错全部写进协议书中，绝不能写“医院的治疗行为符合医疗常规”、“没有任何过错”、“本协议是给予人道主义的补偿”等内容，同时一点要写上“患者完全放弃与本医疗纠纷有关的所有诉讼权”协议书签字最好是患者本人，如患者委托他人时协议书中要写上“xxx签字代表患者及所有亲属意见”防止协商解决后患方反悔再告医院或签字者不能代表其他亲属意见使协议无效。例如：乔某，男，12岁。因急性阑尾炎就诊于北京某医院。该医院因医生脱岗延误了2小时手术时间。术中发现阑尾穿孔。阑尾切除顺利，但术后发生肠粘连。家属将值班医生告到医院。医院
33、查实值班医生确实延误了手术时间存在缺陷。同意赔偿患者5万元。患方认可，双方签订了规范的协议书。半年后患者偶有腹痛，经常到医院看病，累计花钱不少。家属反悔，将医院告到法院。法院认为该协议书真实表达了双方意愿，协议书有效，驳回患者请求。,医学资源,39,2.经由司法部门、卫生主管部门组成的“医疗纠纷调解委员”进行调解，调解委员成员由人大、政协委员、律师、医学专家组成。独立工作。该机构2009年底启动，效果如何，有待实践检验。,医学资源,40,3.通过法律途径解决 通过法律途径解决通常有两种形式，一是患者直接把医院告上法庭，二是通过医疗事故技术鉴定，定为医疗事故后再由法庭判决。按照医疗事故处理条例规
34、定，除侵权、违约纠纷外，其它医疗纠纷都应通过医疗事故技术鉴定。医院应对措施：以病历为基础。组织医院技术权威和当事人认真讨论患者提出的所有问题，紧紧围绕争议要点写好答辩材料。引用最新版本医学本科教材内容为依据，采取举证倒置的方式据理力争。充分说明医院在这一事件中没有过错。要达到引导鉴定专家引用依据正确，思维清晰，防止医疗事件结论不好定时专家组产生同情“弱者”的现象出现。,医学资源,41,4.处理医疗纠纷要会使用以下方法（1）对超过诉讼时效的医疗纠纷不接待 按照医疗事故处理条例和民法通则规定，医院在第一次接待处理医疗纠纷时，对距医疗事件发生时间超过一年，同时又无诉讼时效中止、中断、延长的情形。医院
35、可以不接待。这种拒绝行为受法律保护。例如患者张某因股骨干骨折在某医院做了切开复位钢板内固定术。术后四周钢板断裂进行了二次手术。切口拆线后出院。住院期间和出院后两年内对医院诊治过程无任何异议。术后第三年因患肢膝关节强直把医院告上法庭。法庭以超过诉讼时效拨回其请求。医院胜诉。,医学资源,42,（2）接待投诉或调解纠纷以患者本人 原则 以患者配偶、父母、子女为补充 对不符合患方资格的来访者可以不予接待。与患方谈判时以患者本人为主，如患者因故不能谈判时亦可采取上述顺序让患者授权委托23人代表进行。患方谈判人数越少谈判越易成功。巧妙谢绝无谈判资格的来访者。（3）首次接待投诉要注意技巧 专心听取患者陈述、
36、态度要诚恳、要表现出极大的诚意、认真记录、揣测来访者真实动机和要求，因势利导、争取把问题解决在初访之中。,医学资源,43,（4）病历是医疗事故鉴定中的“唯一”证据 写好病历是预防医疗纠纷，打赢医疗官司的关键证据。及时、准确、认真、如实地按病历书写要求规范书写病历是预防医疗事故最重要的措施。医护人员做的再好如果没有记录在病历中等于没做。医疗事故技术鉴定只承认写在病历中的内容，不承认没有根据的答辩。例如李某因车祸致左尺桡、左胫腓骨折急诊住入某医院，住院病历中明确记载双髋关节活动正常，骨盆及髋部无压痛，该院为其作了尺桡骨、胫腓骨内固定手术，拆线后出院。一年后在另外一家医院发现患者左髋关节陈旧性脱位，
37、起诉第一家医院其左髋关节陈旧性脱位是车祸所致，医院存在严重误诊误治。医疗事故鉴定委员会根据病历认定患者投诉无任何证据，故不属于医疗事故。,医学资源,44,又如李某，男，46岁，因左股骨干骨折在我市某医院施行切开复位钢板内固定术。出院后一个月钢板断裂。患者认为医院钢板质量有问题而引发纠纷。我市医疗事故鉴定委员会根据病历进行了医学鉴定。结论为不属于医疗事故。理由：出院小结注意事项中明确交代“出院后卧床两个月拍X线片，确认骨折愈合后下床行走”。事后患者发现住院期间复印的原始病历与鉴定所用病历不符，医院修改了病历。法院判决患者胜诉。分析：同一家医院，两起医疗纠纷因病历书写问题结果完全不同。前者医院可能
38、存在过错但病历书写完整胜诉，后者医院没有过失但病历修改败诉。病历在医疗事故鉴定中的重要作用显而易见。,医学资源,45,（5）死亡医疗纠纷要重视尸检 张某，女68岁，因糖尿病、脑血栓、多脏器衰竭在我市某医院内科住院治疗，护士再为其下胃管时突然呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。家属大闹医院。认为护士再为其下胃管时插破了气管窒息死亡，医院对患者死亡要负完全责任。医院认为诊疗过程无任何过错，患者是因多脏器衰竭死亡。在医院努力下做了尸体解剖。结果是气管、食管完好无损，病人死于多脏器衰竭。尸检打赢了这场医疗官司。,医学资源,46,（6）注意医疗事故鉴定无望 改打违约官司 法学专家认为：患者到医院看病已挂了号，或
39、者已办理了住院手续，从这一时刻起，医患之间医疗服务合同就成立了。根据合同，医院就应当为患者提供公平的、及时的、连续的、符合质量的医疗服务或者其它承诺。如果医院违约，按合同法规定医院要给予赔偿。例如江苏的郑某夫妇结婚七年未育，前往江苏省人民医院就医，并与医院签订了“试管婴儿辅助生育治疗协议”。郑某是按A技术标准交了费。医务人员采集了郑某的精子后，经过观察，认为更适宜用B技术进行治疗。医务人员就用B技术为其妻进行操作，结果治疗失败。郑某以医院擅自变更治疗方案为由将江苏省人民医院告上法庭。江苏省人民医院被判违约而败诉赔偿四十万元。,医学资源,47,应对方法：医院要从规范、告知、管理、求实做起。一切医
40、疗活动要以国家标准和行业标准按照合同法的要求提供医疗服务，不做不切实际的“宣传、承诺”，如“为病人提供最安全、最有效的治疗方案.”等等。这种承诺就是要达到世界最高水平的治疗效果，没有达到就是违约。牢记医疗机构或医务工作者只对医疗服务过程而不是对结果做出承诺。违约之诉的举证责任在患方而不是医方。,医学资源,48,7.有条件的医院给医务人员 上保险也是一种比较好的 选 择,医学资源,49,五 典型案例分析 1.严重不负责任 2009年11月11日84岁高龄的赵荣老人不慎摔伤右腿被送到了湖北1医院。经检查被确诊为“右股骨粗隆间骨折17日上午10时30分赵荣彬被推入手术室，历经2个多小时的手术后回到病
41、房,家属发现患者右腿没有任何进行过手术的迹象，反而是原本健康的左腿却被打上了厚厚的石膏绷带等物。患者家属迅速与院方交涉，一个让他几乎不能相信的结论是：医院动错了手术，将原本应植入右腿骨折处的钢板植入了左腿同一部位。手术医生承认“一开始即将左侧股骨粗隆（健侧）误当成患侧，行左下肢牵引复位，手术未发现骨折线，误认为术前牵引复位效果十分理想，将钢板置入左腿”。分析：医护人员极端不负责任。患者入院后牵引一周才做手术，这么长时间竟然没有一个医护人员发现左右腿存在颠倒错误。手术中手术人员不能分辨正常骨与骨折这种低级错误让人难以理解。,医学资源,50,2.告知不全 2004年10月29日，刚满周岁的阳阳因高
42、热咳嗽被父母送到某县医院治疗，入院诊断为急性支气管炎。治疗十天后病情好转出院。出院后，父母发现原来活泼好动的阳阳对声音反应迟钝，怀疑其听力出了问题。再次来到医院检查，被诊断为听力障碍。爱子心切的父母把阳阳带到北京多家医院求诊，均被诊断为：双耳重度感音性耳聋。并对致聋原因进行法医鉴定。鉴定结论为：致聋原因主要为药物性，不排除1感染；2高热；3高敏体质。医方无庆大霉素用药不良反应告知记录。存在告知不全过错。法院认为：本病例虽然没有定为医疗事故但医院的诊疗行为存在告知不全过错。应当承担赔偿责任。安装澳大利亚人工耳蜗需要费用43万余元，判决县医院赔偿32万余元，精神抚慰金2万元。防范措施：对有可能致残
43、、致死某些药物毒付作用一定要在医患沟通中向患者及家属说明，患者及家属认可并签字后再使用。,医学资源,51,3.违反医疗常规 哈尔滨市民王女士，因煤气中毒被家人送到本地某大医院抢救，被诊断为重度一氧化炭中毒，经过10天的治疗后，病情明显好转出院。4个月后王女士因经常头疼、走路不稳、不得不再次到这家医院治疗。经头颅CT、脑电图等检查，诊断为一氧化炭中毒性脑病。王女士认为是医院在她住院期间采取了不正当的治疗措施，才导致她遗留中毒性脑病后遗症的。医疗事故技术鉴定专家认为高压氧是目前国内外公认的治疗一氧化炭中毒的首选疗法。医院违反了医疗常规未采取这种疗法是导致王女士中毒性脑病的主要原因，因此定为三级医疗
44、事故。手术科室扩大手术适应症属于违反医疗常规。例如剖腹产手术顺便切除阑尾、对位对线良好的骨折切开钢板固定等。,医学资源,52,4.管理不到位某县农民，因车祸致颅脑损伤被送往某市医院抢救。下午三时到达急诊室，急诊室医生开了CT申请单让病人做头颅CT检查。到CT室后，病人躁动无法做CT扫描，CT扫描人员要求急诊室护士到CT室给病人注射安定针。急诊室要求把病人抬回急诊室打针，家属只好把病人抬回急诊室，打完安定针后又抬回CT室。五点检查结束，病人再次抬回急诊室诊断颅内出血，通知脑外科值班医生。脑外科值班医生通知手术医生杨某，杨某正和朋友喝酒让值班医生先作术前准备。五点半杨某回到医院，五点五十分病人死亡
45、。省级医疗事故技术鉴定委员会鉴定为一级甲等事故。几位当事人受到相应惩处。该案例充分暴露出医院管理非常混乱。,医学资源,53,5.技术水平低 某，女，8岁，因腹部剧痛伴发热来到福建省某市医院就诊。经体检及化验检查，诊断为急性阑尾炎，当即施行阑尾切除术。低年资医生主刀，术中误将患儿子宫当作阑尾分离并切除。手术用了6个小时，且切除的组织与阑尾不尽相同。当即请上级医师会诊。上级医师上台后立即找到了发炎的阑尾。探查子宫已被切除。医院为此赔偿二十五万元。分析：除技术水平低外还违反了请示报告制度。,医学资源,54,6.医疗文书书写不规范 我市某医院为患者林某施行白内障复明手术，术后一只眼出现感染需作玻璃体切
46、割术。当时我市无此设备。医院配救护车，由眼科医生护送到北京同仁医院治疗。因效果不佳，患者林某来医院要求复印病历。因病历不完整，医生正在整理时，林某认为医生在篡改病历，强行将病历抢走。后经公安机关认定抢夺病历违法。但病历中漏洞百出，最后医院败诉，陪款十余万元。,医学资源,55,7.侵害患者知情权 张某，男，34岁，因交通事故致右膝关节损伤治疗后基本痊愈，但关节曲屈功能受限于30度内。生活很不方便。上海某骨科专家到泉州某医院坐诊，劝说患者应施行人工膝关节置换术。并承诺术后膝关节曲屈功能可达到90度，保证20年内不会出现任何问题。也未向患者告知关节置换的最佳年龄段。手术后一年，张某右膝关节曲屈功能无
47、法达到90度，膝关节功能大不如术前。张某又咨询到关节置换的最佳年龄在60岁以后。就此张某把医院及上海某骨科专家告上法庭。法院以违约和侵害知情权判决医院赔尝张某四万九千元。,医学资源,56,8.误诊误治 某，男，40岁，因左足发凉、疼痛、麻木、第四足趾变黑就诊于我市某医院，被诊断为“腓总神经卡压综合征”“踝管综合征”“第四足趾坏死”。入院第二天该院就为白某做了膝部腓总神经、踝部胫神经松解、第四足趾切除术，术后上述症状非但没有好转反而明显加重，无耐之下转入上级医院。经CTA检查确诊为血栓闭塞性脉管炎。由于病变、误诊等原因，患者只能行膝上截肢术。因误诊误治首诊医院被鉴定为三级已等医疗事故。分析：首诊医院技术水平低；诊断疾病脱离了“一元论”思维方式，手术医生违反了“一定要做你应该做的手术，一定不要做你想做的手术”的原则。,
