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1、评 审 的 历 史,医院评审起源于美国,随之在欧洲、亚洲实施,迄今已有90余年的历史,国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。,评 审 的 历 史,美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International，JCI)医疗机构才能获得各种医疗保险赔付评审所体现的核心价值就是减低风险和保障医疗安全.,评 审 的 历 史,1989-1998年 卫生部关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）等级评审和分级管理工作正式启动.共17708所.三级558，二级3100，一级14050，我国医院26.4%。1998年-2007年 规模
2、小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。2011年 评审新阶段，以绩效、公益、医院服务为重点。,等级医院划分标准,标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此医院分为三级十等。,医院的分级,一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是 地区性医疗、预防技术中心。三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。,军队评审标准的特
3、点,卫生战备与为军服务医院的服务与社会公益性以患者需求为导向，更关注患者就医感受严格准入管理制度强调质量的持续改进,评审标准的分类,第一部分 基本标准第二部分 评价标准 第三部分 日常监测指标,标准制订的形式,评审项目分值评审要点评审方法：查阅资料 现场检查,第二部分 评价标准,一、卫生战备工作 二、为部队服务 三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进六、伤病员安全管理 七、医院服务 八、临床科室技术标准,五、护理质量管理与持续改进,（一）护理管理组织体系1.科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（2008-2012年,护理组会议记录本）。2.护士长工作记录（200
4、8-2012年计划与总结）。3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（2008-2012,护理组会议记录本）。4.各护理管理岗位职责（08-12年,至少修订1次/年）。,五、护理质量管理与持续改进,（一）护理管理组织体系5.护理工作制度、护理常规、操作规程（08-12年，修订1次/年）。6.落实护理常规和操作规程的监督记录（08-12年，病区一级护理质控记录中）。7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（08-12年，护士培训记录）.8.人人知晓护士条例内容。,（一）护理管理组织体系9.护理制度和流程的更新修订（08-12年至少修订1次/年）。10.查责任制护理方法
5、培训考核记录（08-12年,护士培训记录）。11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录（08-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中）。12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。,五、护理质量管理与持续改进,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,1.护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调 配方案与授权规定。2.护理岗位职责和岗位说明书。3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血 液净化、产房等科室自订）。,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,岗位说明书：护理岗
6、位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分工合作关系;各层次护士面向患者提供直接护理服务。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。,五、护理质量管理与持续改进,（二）护理人力资源管理,4.护士知晓本岗位职责与工作标准。5.病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。监护室不低 于2.5-3:1。手术室不低于2.5:1。产房不低于12人。血 液净化不低于1:4。6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度 要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现 多劳多得，多能多得）。,五、护理质量管理与持续改
7、进,（二）护理人力资源管理,7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（08-12年）。8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。9.护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（08-12年，护 士长工作手册）。,五、护理质量管理与持续改进,10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知 识、新技术及专科护理知识。（08-12年，科室有培训教案 或记录，护士有学习笔记）。11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,1.落实各种护理标识。2.查住院伤病员基础护理服务项目落实情况。3.查分级护理落实情况及记录。4
8、.护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。5.病人对基础护理服务质量的满意度。6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长 手册：病区一级质量控制记录）。,（三）护理质量管理与持续改进,五、护理质量管理与持续改进,7.护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录）8.每班责任护士分管伤病员人数达到标准。9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有 连续评估记录。（08-12年，查看护理记录）。10.专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢 救流程）。11.危重伤病员护理常规的实施情况。,12.危重伤病员的护理记录书写。13.护士掌握专科护理技术规范。14.术前
9、访视和评估记录、围手术期护理常规。15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康教育计划单）,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,17.护士执行医嘱过程规范、实施“三查七对”落实到位。18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。19.输血前，检查血液。20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。21.有控制输血感染的方案与实施记录。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,22.护士输血过程的查对、操作是否规范。23.有输血不良反应及其处理预
10、案。24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。25.急救设备检查校验有记录。26.有护理常规设备定期更新计划。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,27.专科伤病员健康指导手册或资料。28.查护士心理护理方法培训方案和记录。29.查伤病员心理护理落实情况。30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。31.查临床路径和单病种护理情况。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,32.查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。33.查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册：病区一级质量控制记录）34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医
11、嘱单、手术清点单等。35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。,（四）护理安全管理,五、护理质量管理与持续改进,1.各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。2.护理安全监管记录（另加1张专科质控单）。3.病区各类药品安全管理措施。4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不 良反应、意外情况处理措施的掌握。,五、护理质量管理与持续改进,（四）护理安全管理,6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。7.查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记 录（查看护理不良事件与缺陷登记本及已
12、发生的 各类护理不良事件与缺陷报告表）。9.查伤病员跌倒/坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防 范措施，及检查措施落实情况的记录。,五、护理质量管理与持续改进,10.护士掌握安全风险防范知识。11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。14.模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。,（四）护理安全管理,五、护理质量管理与持续改进,（五）特殊护理单元质量管理与检测,手术室、介入诊疗室、消毒供应中心、新生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急诊科等护理质量改进效果并保存评价记录。,六、伤病员安全管理
13、,（一）确立查对制度，识别伤病员身份,1.查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病 区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。2.查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。3.查重症监护室、新生儿室等科室“腕带”使用情况。,六、伤病员安全管理,（二）确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤,1.查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。2.医嘱书写质量。3.护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。4.查抢救临时医嘱补记情况。,六、伤病员安全管理,（三）执行手术安全核查制度,1.查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。2.伤病员手术安全核查表。3.手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。4
14、.查职能部门近3个月监管记录。5.查手术部位识别标示制度。6.查手术室监管记录。,六、伤病员安全管理,（四）执行手卫生规范1.查重点部门手部卫生相关设备、设施。2.查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。,六、伤病员安全管理,（五）特殊药物的管理，提高用药安全,查病区特殊药品的存放区域及标示。,六、伤病员安全管理,（六）临床“危急值”报告制度,1.查科室“危急值”登记，各病区核对5个“危急值”记录数值。2.查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室“危急 值”报告记录。3。查相应患者病历有无接获“危急值”报告后的处置相关记录。4.医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师
15、使用，并完整记录。,（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件,1.查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警 示标识设置。2.询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。,六、伤病员安全管理,（八）防范与减少伤病员发生压疮,六、伤病员安全管理,1.根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记 录及发生压疮后的相关护理措施。2.查神经内科、干部病房等科室护理人员对 预防措施的知晓情况。,（九）妥善处理医疗安全（不良）事件,六、伤病员安全管理,主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。,（十）伤病员参与医疗安全活动,六、伤病员安全管理,1.查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。2询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。,谢谢各位！,由Nordri（）设计提供,
