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1、偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识组,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰 女性比男性多见 近半数患者可有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的流行病学,发病率(/1000人年)Stewart报道12-29岁人群中，女性 MA 14(高峰年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22,
2、偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的流行病学,患病率American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.,Headache 2004;44:8-19,偏头痛诊断与防治专家共识,不同性别和种族的偏头痛患病率,%,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的影响,发作频繁:美国患者平均发作次数1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/
3、周平均持续时间24小时50%持续时间超过1天25%持续时间超过2天50%止痛剂完全有效,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的影响,头痛期-81%有功能损害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天31%在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上76%在前3月内有1天以上不做家务活动67%家务活动减少一半以上,Headache.2001;41:646-657.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al.Headache.2001;41:638-645;Lipton RB et al.Hea
4、dache.2001;41:646-657,*有严重头痛的患者.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病,人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,280
5、0万,1000万,Loder E,Biondi D.Headache.2003;43:135-143.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,队列研究结果PHS中22071例40-84岁的男性医生,偏头痛者的危险是无头痛者的2倍NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5,Carolei A,Marini C,De Matteis G.History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults.Lancet 1996;3
6、47:15031506,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,对照研究结果比较308例偏头痛患者和591对照，年龄小于35岁卒中只与偏头痛有关女性和吸烟者危险增加偏头痛者发生卒中，MA的OR为3.6-6.2,吸烟者增加3倍为10.2，口服避孕药则增加4倍达13.9，三者均有则OR为34-35主要是缺血性而非出血,偏头痛诊断与防治专家共识,近期有关青年女性脑卒中与偏头痛的对照研究,作者人群偏头痛诊断卒中危险Tzourio1993 212IS,15-80岁212例神经科医师问讯45岁以下女性住院高血压者,年龄性别IHS标准OR4.3匹配Tzourio199572例15-44岁IS,173例神经
7、科医师问讯MA者OR3.0年龄匹配对照IHS标准Lidegaard1995 692例登记卒中女性,问卷OR2.8591例住院年龄性别匹配Carolei1996308例15-44岁卒中/TIA,神经科医师问讯 35岁女性,OR3.7591例年龄性别匹配 IHS标准MA者OR8.6Chang 1999291例20-44岁IS,736例神经科医师问讯 MO者OR3.5,MA者年龄匹配 IHS标准OR3.8Schwaad2003160例46岁以下首发卒中神经科医师问讯OR2.11,女性OR或TIA,160例年龄性别匹配 IHS标准2.68对照,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛,脑血管症状和卒中动脉粥样硬
8、化危险的社区研究P.E.Stang,A.P.Carson,K.M.Rose.NEUROLOGY 2005;64:15731577,选择ARIC研究中的黑人和白人MA发生卒中症状的OR 5.46（3.64-8.18），TIA的OR 4.28（3.02-6.08），明确的卒中事件OR 2.81（1.6-4.92）其他伴先兆的头痛中，发生卒中症状的OR 3.68（2.26-5.99），TIA的OR 4.53（3.08-6.67）MO则无此现象。,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,比较1995-1999年美国130411例偏头痛和130411例对照者,发现偏头痛者发生卒中的相对危险RR是1.6
9、7,不稳定心绞痛(1.33)和TIA(2.44)的发病亦高.Headache 2004;44:642-652Meta分析14个研究认为偏头痛发生卒中的危险增加2倍，MA2.9倍，MO增加1.6倍,H.C.Diener,T.Kurth.NEUROLOGY 2005;64:14961497,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛人群中缺血性卒中的危险:系统评估BMJ 2005;330;63,不同偏头痛类型,使用口服避孕药与年龄组的缺血性卒中相对危险 研究数相对危险偏头痛 所有142.16 对照研究112.18 队列研究32.10MA 对照61.83口服避孕药的偏头痛人群 对照38.7245岁以下人群 对
10、照92.36女性45岁以下人群 对照72.76,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛引起卒中:偏头痛样梗死偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛)血液病,PFO,线粒体病,CADASIL,常显血管性网膜病-偏头痛-Raynaud现象脑缺血诱发偏头痛:动脉夹层诱发偏头痛先兆偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用:发作时CBF下降40%偏头痛是梗死的危险因素:2个队列研究,9个对照研究和MRI研究证实NEUROLOGY 2005;64:14961497Stroke.2004;35suppl I:2652-2656,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的MRI表现,
11、入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史达10年发作频率与MRI改变率相关,每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（%）1-2 2（15.3）3-4 3（23.0）5 8（61.5）总计 13,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是亚临床脑病变的危险JAMA.2004;291:427-434,Kruit等研究荷兰30-60岁435人(MA161例，MO134例，对照140例),均没有梗死病史,进行MRI检查结果:偏头痛者发生梗死为8%，对照为5%;小脑梗死率在偏头痛为5.
12、4%,对照为0.7%发作频繁(大于1次/月)者的OR为9.3MA发生后循环梗死的OR为13,发作频繁者为15.8PVWML无差别DWML与女性和发作频繁有关(OR2.1-2.6),偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛伴随有MRI上的脑白质病变Meta分析Richard H.Swartz,Ralph Z.Kern,Arch Neurol.2004;61:1366-1368,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛伴随有MRI上的脑白质病变Meta分析Richard H.Swartz,Ralph Z.Kern,Arch Neurol.2004;61:1366-1368,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与皮质下
13、白质病变,机制:反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤 发作时的脱水可促进局部血栓的形成,JAMA.2004;291:427-434,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与心绞痛,男性女性终生心绞痛患病率%MA 34521.533.9MO 66317.316.3HA-4H 167613.215.3N-HA 99178.611.1调整ORMA2.83.9MO2.11.6HA-4H1.71.8N-HA1.01.0,
14、Am J Epidemiol 1998;147:S13,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与心脏病变,Kuritzky 等比较150例患者和150例对照偏头痛组APCS发生率为28.7%,对照为10.7%14%患者和6%对照有不稳定心绞痛,Cephalalgia.2000;20:396,偏头痛者的PFO是正常人群的2倍,有报道关闭PFO后头痛发作降低,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与眩晕,偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断
15、为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步,Neuhauser H,et al.Neurology2001;56:43641.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与行为障碍的相关,Merikangas,et al.1997.,患病率(100例年),疾病类型,抑郁症,躁狂,广泛焦虑,社交恐惧,8.8,9.8,6.6,伴偏头痛无偏头痛,14.7,7.3,3.3,2,2,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛患者中抑郁症终生患病率,偏头痛诊断与防治专家共识,情感性精神疾患与偏头痛,偏
16、头痛诊断与防治专家共识,抑郁症患者中偏头痛的患病率,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱:许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的头痛特点:发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(V
17、AS 5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随症状:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆:定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮质扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5
18、-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛名称:无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛(经典型偏头痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛发作不仅仅是头痛:下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头痛综合征;高级皮质功能综合征,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性
19、发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,原发性头痛的特点,反复发作发作间期无症状临床综合征 IHS标准体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的.发现新的头痛类型2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性
20、偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛
21、 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,病史最重要:原发性头痛没有诊断检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,病史的关键问题,时间起病,频率,持续时间特点部位,程度,性质原因
22、易感,促发,加重,缓解家族史反应发作时的活动及其限制药物发作间期感觉,担心,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断
23、与防治专家共识,警 示 考 虑 检 查突然头痛 SAH，AVM,后颅窝肿瘤 神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病 验血局灶神经体征或症状占位，AVM,胶原血管病 神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP 咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位 神经影像，LP 妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像垂体卒中新发头痛于患有 肿瘤转移 神经影像，LP Lyme 病脑膜脑炎 神经影像，LP HIV机会感染，肿瘤 神经影像，LP,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛
24、的诊断,无先兆偏头痛(1.1)同ICHD-1超过15天/月:慢性偏头痛(1.5+1.1)儿童:1-72小时,行为重要,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D 头痛过程中至少伴随下列1项 1.恶心和(或)呕吐 2.畏光和畏声E 不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断,A.符合B-D特征的发作至少2次B.先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1 完
25、全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3 完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项:1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3 症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,典型先兆伴非偏头痛头痛（）有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（）需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（）一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（）一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的
26、诊断,基底型偏头痛）原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）:为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点:中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.
27、3.3）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,网膜型偏头痛（1.4）偏头痛并发症（1.5）慢性偏头痛（）:15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（）:超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（）超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,偏头痛样梗死（）影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日
28、历）1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？天 2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？天 3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？天 4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？天 5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？_ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）天,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,偏头痛诊断与
29、防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗,首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛诊断与防治专家共识,患者的治疗目标,偏头痛诊断与防治专家共识,偏
30、头痛急性期治疗,目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊断与防治专家共识,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,药物剂量推荐级别结论阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险优布芬200-800mgA同上奈普生500-1000mgA同上双氯灭酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛Tolfe
31、namic酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠10mg注射妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童,偏头痛诊断与防治专家共识,药物剂量推荐级别结论舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准10-20mg滴鼻,6mg皮下A佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预
32、防性治疗,目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗对资源利用的影响,使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用,Silberstein SD et al.Headache 2003;43:171-178.,减少门诊次数,减少急诊次数,减少CT检查,减少MRI检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的预防远远不足,Lipton RB 等.Neurology 2002;58:885Headache 200;41:646,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加
33、量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,偏头痛诊断与防治专家共识,长效心得安 发作频率(ITT:N=55),Pradalier A e
34、t al.Cephalalgia.1989;9:247-253.,治疗3月间发作数,Day 0,Day 84,Day 0,Day 84,安慰剂 n=24,心得安 n=31,偏头痛诊断与防治专家共识,发作减少%(ITT;N=58),Louis P.Headache.1981;21:235-239.,氟桂利嗪,偏头痛诊断与防治专家共识,反应率(完成者 N=100),Couch JR,Hassanein RS.Arch Neurol.1979;36:695-699.,4周治疗反应者(下降50%)的比例%,阿米替林,偏头痛诊断与防治专家共识,双丙戊酸钠控释片预防偏头痛的随机对照试验,基线,1-28天,
35、29-56天,57-84天,4周偏头痛发作的均数,Freitag 等.Neurology.2002;58:1652,偏头痛诊断与防治专家共识,氟桂利嗪预防偏头痛的疗效与耐受性:与每日160mg心得安对比,Diener 等.Cephalalgia 2002,22:209,心得安 160mg/日,氟桂利嗪 10mg/日,心得安 160mg/日N=259,氟桂利嗪 10mg/日N=265,氟桂利嗪 5mg/日,氟桂利嗪 5mg/日N=259,有反应者%,发作均数,基线,双盲期,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结激动剂17对照试验11个安慰剂对照实验中,8项结果11可乐宁提示
36、可乐宁与安慰剂无差别抗惊厥剂11对照试验5个试验提示丙戊酸比安慰剂5 丙戊酸有效,其他无明确疗效.卡马西平,加巴喷丁,拉莫三嗪抗抑郁剂 16 对照试验阿米替林唯一证明有效6 阿米替林丙咪嗪,氟西汀,氟伏沙明,米安色林,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结阻断剂74对照试验普奈洛尔与timolol有明确的46普奈洛尔疗效,其他的疗效不明确或弱3 timolol14 美托洛尔钙阻断剂45对照试验meta分析显示氟桂利嗪有效,25氟桂利嗪尼莫地平和维拉帕米的疗效弱10尼莫地平3 维拉帕米,硝苯地平,尼卡地平,Ann Intern Med
37、 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结美西麦角17对照试验有效,不良反应严重而已少用4 安慰剂对照13 对比其他血清素能40对照试验11项安慰剂对照试验证明有效,但不良26 苯噻啶反应重导致脱离率高.Lisuride有效,6 lisuride其他无效,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结NSAID23对照试验7项奈普生试验的meta分析证明能显著7 奈普生降低发作频率.其他的疗效不明确试验4 阿司匹林样本太小麦角类13对照试验4项控释DHE明确有效.其他证据不足6 控释DHE5 二氢麦角隐亭麦角胺
38、,麦角胺咖啡因,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,EFNS偏头痛药物治疗指南,偏头痛药物预防性治疗的首选推荐药物每日剂量推荐阻断剂普奈洛尔40-240mgA 美托洛尔50-200mgA钙离子拮抗剂 氟桂利嗪5-10mgA抗惊厥剂丙戊酸500-1800mgA 托吡脂25-100mgA,Eur J Neurology 2006;13:560,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,第1组:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反应:阿米替林,双丙戊酸钠,普奈洛尔,timolol第2组:疗效不及第1组,证据强度低,有一定的不良反应阿司匹林,美托洛尔,尼
39、莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等第3组:来自于专家共识或经验,无科学证据多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等第4组:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视:美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等第5组:证据证明无效:卡马西平,氯硝西泮,拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防推荐如果发作频繁,应予以预防干预(A)首选预防治疗药物:阻断剂:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和托吡脂(A)次选药物:阻断剂(B);奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧
40、锻炼(B)结合发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A),德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005,偏头痛诊断与防治专家共识,Ramadan NM et al;Cephalalgia 1997;17:73-80,偏头痛预防治疗的效果,药物与安慰剂的差别(%)范围均数心得安16 77(33%)阿米替林(42%)维拉帕米17-49(28%)丙戊酸39-43(40%)氟桂利嗪35 56(44%),偏头痛诊断与防治专家共识,良好的预防措施HEADACHE 2005;45(S1):S33,合理的非药物干预措施药物预防选择有疗效证据和针对疾病机制的药物有效剂量保持2-3月用客观的头痛日记评估疗效难治性者可联合用药在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估不用或尽量少用可导致疾病加重的药物:阿片类,巴比妥类和咖啡因,偏头痛诊断与防治专家共识,致 谢,编辑部西安杨森制药有限公司,
