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1、医院获得性肺炎的抗菌治疗,Quintessence11,内容,HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗,医院获得性肺炎的相关定义,HAP：Hospital-acquired pneumoniae，也称Nosocomial pneumoniae，医院获得性肺炎：入院48 h或之后发生的肺炎。包括VAP及HCAPVAP：Ventilator-associated pneumoniae，呼吸机相关性肺炎：气管插管后4872 h出现的肺炎HCAP：Healthcare-associated pneumoniae:医疗保健机构相关性肺炎，包括：感染
2、前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析,HAP,VAP and HCAP guidelines.Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,HAP的流行病学,发病率：国外：510（最高50），院内感染的第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；VAP占气管插管者的927%国内：1.33.4%，院内感染第一位(占3045%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.2%4.8%，HAP占1.8%1.9
3、%,HAP的危害,病死率：美国HAP 19%，HCAP 20%，VAP 29%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会）HAP全因死亡率达30%70%，HAP相关死亡率3350 国内：24%（51篇4468例）增加的住院时间及费用：美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元国内延长31天，每例多花费万余元,Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97,VAP对预后的影响,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-9
4、03,HAP的发病机制,病原菌的来源：外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播内源性：口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌与病原菌寄殖相关的因素：基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等病原菌入侵的主要途径：吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道其他：吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见,HAP,误吸,老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒,免疫功能受损,严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作,
5、胸腹部手术,制酸剂的使用,HAP形成的相关因素,内容,HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗,HAP的临床诊断标准,肺部影像学表现：新出现的或进展性肺浸润影感染的临床表现（下述3项中的2项阳性）：T380C外周血白细胞计数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物符合医院感染标准入院48 h或之后发生VAP：气管插管后4872 h或拔除气管插管48h之内出现 有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎,严重医院获得性肺炎的定义,需住ICU呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO290
6、%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压90mmHg，舒张压60mmHg需升压药超过4小时。排尿20ml/h或4小时排尿80ml需透析的急性肾衰,HAP的病原学诊断,病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药HAP病原学诊断的难点标本的采集：痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污染,痰细菌学检查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾化吸入导痰送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h接种：镜检筛选合格
7、标本中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养,痰标本涂片,合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞 25/低倍,或二者比例 1:2.5不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,微生物学检测结果的判定,基本确定：血、胸液培养出病原菌经 BF 或人工气道吸出物ETA（endotracheal aspirate），105cfu/ml支气管肺泡灌洗液BALF（bronchoalveolar lavage），104cfu/ml；防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)，103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌,嗜肺
8、军团菌肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH.Chest 1997;112:445-457.,气管吸出物具有较好的敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,内容,HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗,HAP的常见病原菌,常见革兰阴性杆菌：铜绿假单
9、胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属革兰阳性球菌：金葡菌多为MRSA少见：厌氧菌、嗜肺军团菌病毒、真菌MDR病原菌增多，各医院、各病区发生率不同病原菌分布与病人是否有危险因素及HAP发生时间有关,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院5天，或合并基础疾病或危险因素：主要病原体+其它病原体,医院肺炎：危险因素与病原体,医院获得性肺炎病原菌变迁,多重耐药菌感染明显增多*铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌：ESBL不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌MRSA肺炎链球菌,ATS,IDSA.Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP.
10、Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,多重耐药病原菌感染的危险因素,90天内使用抗菌药物住院时间=5天所在社区或病区的细菌耐药性高存在HCAP危险因素90天内住院=2天住护理院或养老院在家静脉使用抗菌药30天内进行透析家庭伤口护理家庭成员中携带多重耐药菌感染免疫缺陷或免疫抑制剂治疗（ATS,IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416),内容,HAP的概念及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗,早期、正确、适量抗菌药治疗明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯
11、疗法），以避免过多应用抗生素选药基于微生物学培养结果和临床反应尽可能缩短疗程：从传统的1421d降至78d,HAP的抗菌治疗原则,疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度),迟发(5天)或MDR病原菌危险因素,无,有,有限抗菌谱抗生素治疗,覆盖MDR菌的广谱 抗生素治疗,HAP的起始经验性抗菌治疗,无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗,有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗,HAP的病原治疗,HAP的病原治疗,2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志 2008;8:321),上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁,铜绿假单胞菌感染的抗
12、菌药物选择,青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足 high dosage疗程足 long treatment course联合 combination-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染VAP：ventilation-associated pneumon
13、ia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？合用丙球？,例、泛耐药铜绿假单胞菌感染,M 65y脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入院，痰量多、黄色检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音肺CT：两下肺渗出，少量胸腔积液痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均R问题：如何治疗？,治疗方案,头孢哌酮/舒巴坦 3.0 q8h 环丙沙星 0.6 qd 次日起体温退，用药2w，痊愈出院也可使用：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 环丙沙星 0.6 qd
14、,2007年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志 2008;8:321)n=3157,上海地区不动杆菌属对抗菌药的耐药性变迁(%),*Testing year,number of isolates in the parentheses,例 呼吸机在耐药菌的传播中起了重要作用,某医院脑外科病房，同时5个病人出现颅内感染脑脊液持续引流，混浊4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢吡肟、阿米卡星敏感）问题：感染源？如何避免颅内感染再次发生？如何治疗？,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类：哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮 头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-
15、舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 帕尼培南等氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,泛耐药不动杆菌感染,常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有良好作用，可与其他抗菌药合用甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类,2007年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志 2008;8:321),嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZco）内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星多
16、西环素、米诺环素,抗菌药的给药剂量,头孢吡肟 1-2g q8-12h头孢他定 2g q8h亚胺培南 0.5g q6h；1g q8h美罗培南 1g q8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h 头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d万古霉素 15mg/kg q12h利奈唑胺 600mg q12h,肝、肾功能正常，迟发HAP或具MDR危险因素者,VAP：8天与15天疗程比较,目的：明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究分组：51 个法国
17、ICU，401例 VAP 患者(定量培养）197 患者-8 天疗程 204 患者-15天疗程,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,VAP：8天与15天疗程比较,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,不适合8天疗程的VAP患者,免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者如铜绿假单胞菌、不动杆菌属复发风险高患者,疑诊HAP、VAP或HCAP,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),
18、培养(+),寻找其他病原菌、合并症、其他诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并症、其他诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,HAP的处理流程,HAP的临床诊断过于敏感（overly sensitive），可能包括少部分非感染患者，目的是为使HAP能得到及时、有效的治疗,在HAP的治疗过程中给予及时评估，目的是避免抗菌药的过度或无必要的应用,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day13临床评估(简化CPIS)临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意隔离,VAP的抗菌药物治疗流程,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,
