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1、医务人员职业安全与标准预防,职业安全 以防止职工在职业活动过程中发生各种伤亡事故为目的的工作领域及在法律、技术、设备、组织制度和教育等方面所采取的相应措施。,影响医院职业安全的常见因素,医务人员意识淡薄国家缺乏有关规范与指南职业安全尚未列入医院管理用于职业防护的设施装备落后职业安全监管较滞后与不到位,医务人员职业安全种类,医务人员的职业安全所涉及问题是多方面的，其主要包括以下几方面：1、生物安全2、辐射安全3、化学安全4、物理安全5、生理安全6、心理安全,职业安全传播途径,职业性感染经血传播疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入人体的血流，其形式包括被血液污染的锐器刺伤，破损的皮肤或粘膜接触患
2、者的血液和体液等，其中被污染的针头或锐器伤是最常见的。,含病毒浓度高：血液、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腔积液、腹腔积液、脑积液及含有血液的唾液含病毒浓度低：尿、便、汗、泪液、母乳,常规血液检测的窗口期,病毒 平均天数 范围(天)HIV爱滋病 22 6-38HCV丙肝 66 38-94HBSAG 56 24-128,窗口期是指病毒感染人体后有一段时间在人体里潜伏，这段时间没有大量繁殖，另外人体没有对病毒发生强有力的反映，这一段时间查不到病毒感染的一些指标，我们称这段时期为窗口期,不同的疾病感染率有差异,如果被感染HBV血液的针头扎伤而又未及时处理，感染HBV的机率为6-30%；如果该
3、病人e抗体阳性，感染的机率将是27-43%。14个研究结果表明，被HIV污染的针头扎伤，受感染的机率为0.27%。110名被HCV污染的针头扎伤，其中3人HCV抗体阳性，感染的机率为2.7%。,各血液成分病毒含量不一,病毒在各血液成分中分布不一，通常白细胞最高，红细胞最低：白细胞血浆血小板红细胞,经血液传播疾病所造成的医院感染常被忽视，甚至未被广大医务人员所重视。所谓经血传播最基本的途径是患者的血液、体液经破损皮肤进入医务人员的血流，其中最主要的方式是被血液等污染的锐器刺伤。目前已知的血液为载体的疾病超过20种，但仍有一些尚未确定。,刺伤相关因素,1.刺伤深度:深度刺伤比浅度刺伤引起感染的可能
4、性大。2.使用的器械和被污染液体的数量：大量的血液比少量的血液引起感染的可能性大。中空的针头沾染的血量比解剖刀大的多。,接触途径 针刺比黏膜接触引起感染的可能性更大。针从病人（传染源）身上取出后的时间长短：一只刚从病人血管抽出的针头比一只数小时或几天前使用的针头传播感染的可能性更大。,病人相关因素,HIV相关疾病的阶段：与再度感染HIV的患者接触，被感染的几率更大。血液中病毒的存在或浓度：病人体内的病原菌浓度受病人所接受的抗病毒治疗类型和用药剂量的影响。,医务人员相关因素,整体健康状况：普遍认为，医护人员的总体健康状态决定接触时被感染的可能性。HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性：这些病
5、毒中的一种或几种在病人群体中出现的越多，医务人员接触感染几率也越大。,接触的频率：在一个部门中，几乎要为每一位病人进行静脉穿刺的医护人员比其他医护人员接触病毒的可能性大。坚持采用静脉输液中的安全措施：一个坚持采用安全措施（如开始实施穿刺时戴手套、避免用双手回套针帽）的医务人员受到病毒危害的几率相对较小。,接触感染后的快速自我保护措施,接触感染后的快速自我保护措施尽管没有现行数据说明快速自我保护措施可以降低感染危险，快速自救却的确是一项公认的基本常识。没有什么证据表明（如杀菌剂或漂白剂等）比肥皂和水更能降低感染的风险。,造成经皮肤损伤的器械种类 带有针头的注射器引起的损伤占37%，由于注射器是最
6、常使用的器械，而且用后处理上的困难是出现这一高发的原因。在带针注射器引起的损伤中，32%与IV导管未端连接其他针头有关。,造成经皮肤损伤的器械使用,与静脉输液相关的治疗造成42%的损伤事故。这个数字再次说明，在进行静脉穿刺或静脉输液护理过程中应非常谨慎。,接触感染的医务人员的岗位特征在医护人员全体中，接触感染最大几率的是护理人员（事故率63%），其次是临床医生（14%），包括外科医生、实习生、医学专科生、牙医，其次是医疗技师/实验员（10%），最低是呼吸治疗师。,常见的经血传播的疾病,目前，医院内经血传播的主要病毒性疾病是：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。了解这些疾病的一些流行病学特征对我们预防工
7、作有很好的指导意义。,乙型肝炎病毒（HBV）,在医院中与血液接触的医务人员感染乙肝的机会较多，乙肝是医护人员最突出的问题。HBV的流行病学特点：全球3.5亿HBV携带者，占总人口5%，亚洲和非洲是高发区，人群HBV携带率8%15%。乙肝是一种严重危害人类健康的常见病，是一个全球性公共卫生问题，已引起世界各国的关注。,HBV的病原学特点,1、乙肝表面抗原（HBsAg）2、乙肝表面抗体（抗-HBs）3、e抗原（HBeAg)4、e抗体(抗-HBe)5、核心抗体(抗-HBc)。,乙肝三大抗原系统意义,第1、4项阳性者，代表病毒复制。第1项阴性，第4项阳性为曾感染但已经痊愈。大三阳指：第1、3、5项阳性
8、，为急性期感染。小三阳指：第1、4、5项阳性，为慢性期感染。携带者指标：第1、5项阳性。,HBV主要传播途径,1.垂直传播:母婴传播一般认为人群中的HBsAg携带者中约有13来源于母婴传播；若按HBsAg携带率为10%、宫内感染率5%10%保守估算，我国每年有8万16万新生儿感染者。HBV宫内传播机理尚不明了，但有两条受人关注：,（1）血源性：如先兆早产等因素引起胎盘微血管破裂导致母血进入胎儿血循环使胎儿感染；（2）细胞源性：HBV从母亲蜕膜细胞至胎儿绒毛毛细血管内皮细胞通过细胞间传递而引起胎儿感染。,2.经血液或破损皮肤传播（或医源性传播）:由于乙肝病毒主要存在于病人的血液中，因此，经血液传
9、播是重要途径，包括输血或血制品、血液透析、文身、扎耳眼儿、牙钻、被针头意外刺伤、共用刮脸刀及牙刷等。,3、性接触传播:HBsAg阳性男性精液肯定有传染性。因此婚前检查乙肝病毒标志是非常重要,4、其他传播方式除以上3种传播途径外，当口腔黏膜（包括牙龈）破损时有可能经口感染。通过昆虫也可能传播。,职业暴露HBV后应急预防,针对乙肝易感者与对乙肝疫苗无应答者，即血清抗HBs阴性者。当接触血清HBsAg(+)血液后，措施有两条：,1.应急注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，首次应该在暴露后48h内完成。HBIG的效价必须达到1：200000以上，对既往接种过疫苗而无血清学应答者，宜接种HBIG两次(相
10、距36个月)。暴露后一个月，如未发生乙肝，宜重复应用HBIG一次。,2.应急接种乙肝疫苗，暴露后6个月内应予血清学随访，并注意有无相关的临床表现与肝功能变化至于血清学抗体HBs10lml的医务人员，需加强接种乙肝疫苗一次，并接种HBIG一次。上述措施应尽早(48h内)完成。,一、丁肝丁肝只发生在有乙肝病毒感染的人群中，它通过类似乙肝途径传播。防止乙肝感染的措施也对丁肝病毒有效。,二、丙型肝炎病毒（HCV）,丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和
11、公共卫生问题。,丙肝流行病学特点,1988年发现；第一个用分子克隆证实的病毒，其感染表现与HBV相似，但更易于演变成肝硬化与肝癌；感染人群中，20%肝硬化，74%肝癌；据WHO统计，全球HCV感染率约为3%，估计全球1.7亿人感染HCV，是HBV携带者人数的50%，HIV感染者的5倍；中国感染者占总人口的2%。,丙型肝炎的病原学HCV抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。HCV对一般化学消毒剂敏感；1005min或6010h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。,HCV的传播途径,1、经输血和血制品传播我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV
12、检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。我国约90%的丙肝患者是由本途径感染的。,2、经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占6090。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。,3、性传播：经对性工作者、男性同性恋调查发现，HCV感染率显著高于一般人员；与HCV感染者性交及有性乱行为
13、者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。调查发现，性病患者合并丙肝的发生率高达10%30%。,4、母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2，若母亲在分娩时HCV-RNA阳性，则传播的危险性可高达47；合并HIV感染时，传播的危险性增至20。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。,5、部分HCV感染者的传播途径不明接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。,职业暴露HCV的预防,对此类血源性感染尚无适当的预防方案。预防性应用干扰素、抗病病毒药是
14、否奏效无定论，故不推荐。对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要，暴露后2448h内，6个月与12个月检查三次抗HCV是必要的。,AIDS/HIV的流行病学特征全球截止2004年底，估计全球有3940万人感染HIV/艾滋病，其中95%生活在发展中国家，而且每天有大约8000人死于艾滋病相关疾病。,新华网日内瓦月日电 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织日联合发布的年全球艾滋病流行趋势报告显示，目前全球有大约万艾滋病感染者，其中去年新增感染者万人，万人死于与艾滋病相关的疾病,HIV的医院内感染 医务人员HIV的感染已引起人们的高度重视，据报导，美国已证实医务人员院内感染病例57例(98%与皮损感染有关）
15、；法国报告医务人员职业感染11例。,职业暴露的危险度评估一级暴露：1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,二级暴露：1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,三级暴露：1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,职业暴露HIV后的预防
16、,医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。,预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度
17、时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。,职业暴露HIV的处置一级与二级暴露者，使用基本用药方案；三级暴露者，应采用强化用药方案。职业暴露HIV后，专家推荐三步曲处置方案：1、挤血，用肥皂在流水下清洗；2、75%乙醇浸泡15min；3、预防用药（最好在2h内使用）。,职业接触AIDS/HIV的预防医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护；1、当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套；2、当血液或其他体液可能溅起时，要穿塑料防护衣、戴防护眼镜和口罩；职业接触AIDS/HIV的预防
18、,3、医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤，污染的一次性尖锐物体用后应立即收集，在特定的容器内处理不再使用；4、接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手，脱去手套后还要洗手；5、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备；,6、口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染；7、如医务人员在工作中不慎将污染物，如血液、体液等溅入口内，要立即吐出，并用水漱口。,职业暴露HIV后登记和报告医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时
19、间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。及时向当地CDC报告。,标准预防,标准预防是将普遍预防和体内物质隔离系统的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。这些措施不仅保护了病人，也防护了我们医务人员。,标准预防的基本特点即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防
20、护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫）。实施“标准预防”是医院感染控制的主要策略。,标准预防内容洗手 洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。我国卫生部规范中要求：要有洗手设施和正确的“六步法”洗手，医疗护理活动前后等情况下认真洗双手。,勤洗手防感染1各类医学操作前洗手 2 穿戴防护品前后洗手 3接触不同患者间洗手4从污染到清洁前洗手 5 接触患者体液后洗手 6接触各类检样要洗手7离开工作岗位时洗手 8咳嗽喷嚏以后要洗手 9饮食搓眼抠鼻前洗手10便前便后都不忘洗手11与他人握手后
21、要洗手12从公共场所回家洗手,规范洗手内容：“六步法”洗手摆式洗手龙头 抗菌洗手液取缔公用毛巾加盖污物桶,手套当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可预防医务人员变成传播微生物的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中获得的病原微生物在人群中传播；在两个病人之间一定更换手套；手套不能代替洗手。,手套的屏障戴手套是为了避免与任何可能引起感染的物质接触，其目的是双重性的，既保护医护人员，也保护病人；研究表明，如果被血液污染的针刺穿手套，其有关人员所接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50%以上。这一数据说明，在处理针
22、头或被污染的器械时戴手套的重要性。,应用操作控制应用操作控制是指以将潜在的刺伤事故发生的可能降至最低的一种操作模式。用过的针应立即丢入到适当的防刺、防渗漏的利器收集箱内。如果用后的针不能立即处理，应使用单手回套；不要将针放入已经过满的利器收集箱中；相关工作完成后，再脱掉手套；摘掉手套后或接触体液后立即洗手。,面罩、护目镜和口罩 戴口罩和护目镜可防止病人的体液、血液、分泌物等体液的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。不同材质口罩对微粒的捕集效率,隔离衣 穿隔离衣可防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料，必要时可在外加塑料围裙；脱去隔离衣后应立即洗手，以免污染其他
23、患者和环境。,可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当消毒灭菌，一次性使用的部件应丢弃。,环境控制 保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底地清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手等物表处）等经常清洁，并保证该程序的落实。,被服触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免清点抖动操作，以防止微生物污染其他病人和环境。,职业健康安全1、若要人为去除针
24、头时，应使用任何其他技术和可用器械设备，有准备、有计划的保护针套或去除针头；2、用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺、防渗漏的容器内，且该容器应放在方便使用的地方；3、在需要使用口对口呼吸的区域应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。,隔离室 对可能污染环境的病人放置在专门的房间有助维持适当的卫生或环境的控制，当专门的房间无效时，应与感染控制专业协商病人的放置或其他的选择。隔离室应具备的条件：a、房间应保持负压；b、每小时换气应在612次；c、空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤器处理，有病人在房间时应保持关闭。,三大隔离系统在标准预防的基础措施上实施接触隔离，空气隔离和飞沫
25、隔离。由于标准预防的基础预防措施中不能预防经空气、飞沫、接触途径传播的感染性疾病。因此，需要根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。,一、接触预防已诊断或疑似为接触传播的疾病或因病人环境中的接触传播的严重疾病，除实施标准预防外，应实施接触隔离。接触隔离指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般有下列两种传播形式：直接传播与间接传播。,接触预防的措施1、隔离室专用病房；2、洗手和手套；3、隔离衣、塑料围裙；4、病人的运送；5、设备。,二、空气预防已诊断或怀疑由空气传播的疾病除实施标准预防的基础措施之外，实施空气隔离。空气传播是指病原微生物经悬浮在空气中的微粒-气溶胶来传播
26、的方式。这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成所涉及范围内人员的多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。,因此，病人所处的环境需要屏蔽，单人房间、专门的空气处理系统和通风设备，以防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。,空气预防的措施1、隔离室：负压病房；2、口罩：N95口罩；3、病人：转移。,三、飞沫预防已诊断或怀疑是为飞沫传播的疾病，除实施标准预防基础措施外，实施飞沫隔离。飞沫传播通常是近距离传播，较大的飞沫在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离一般在1米之内，通常不宜实现远距离传播。,飞沫预防的措施1、隔离室病床间距不少与1m；2、屏蔽（近距离时）正压面罩；3、病人的运送患者必须戴口罩。,经血传播疾病职业防护,洗手防护用品戴手套锐器伤的预防锐器的处理：正确放入专门的容器中,血渍处理：不能直接用抹布或拖把去擦血标本的处理：放在密闭的容器内送到化验室医疗废物的处理乙肝疫苗的接种暴露后的处理,谢谢,
