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1、医疗损害责任,中国的医疗体制存在什么问题？中国的医改为什么这么难?,一、我们的医改还在半空改革开放后的医改是失败的：市场化运作模式-药厂和医生挂钩-看病难看病贵新一轮医改怎么改？医改的本质和改什么？二、美国如何踏进医改“雷区”？三、我们为什么看不起病？四、医改成功靠什么？,美国：无保险的 患者 有保险的，企业投保医生-药厂监督 挂钩 保险公司 监督 富人 医改税,侵权法能做什么？,看病难看病贵-医患关系紧张-医疗纠纷多法律介入 体制内，法律能做的很有限-恶性循环 体制顺了，医患关系顺了，纠纷会少,一、医疗损害责任,（一）医疗损害责任的概念第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员
2、有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。外国：医疗人员以自己的名义对外活动。医院只是合伙性质的，护士被认为是医生的被雇人员。,医疗损害责任与医疗事故责任的关系处理统一,近年来，医疗损害赔偿案件审理中存在两大问题：即两个“二元化”问题。1、法律适用的二元化医疗事故处理条例民通、人身司法解释 实践中做法：是否构成医疗事故2、鉴定的二元化 医学会的医疗事故鉴定、医疗过错的司法鉴定 审限长、纠纷的主要原因。各有利弊：中立性和专业性 侵法未规定，也不宜规定。鉴定体制需要改革，建立统一的司法鉴定体制。,导致的结果：赔偿结果差异悬殊，不公平，损害了法律的权威性和统一性。比较 医疗事故 医疗过错赔偿举证责任 医院
3、原告赔偿项目和标准 少、低 高一倍适用的法律 条例 民通 人身解释 评价：两张皮的做法极不合理,结论：统一适用侵权法规定的赔偿项目和标准。*如何确定医疗损害侵权责任纠纷案件的案由?以前混乱。08年最高法民事案件案由规定：医疗损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷 案例：夫妻因生育技术选择告医院 当事人选择，法院可以释明涉及到法律的适用、时效、举证责任、损害赔偿计算等方面。,（二）医疗损害责任的特征,1、发生在医疗活动中2、因患者人身等权益受到损害而发生的责任3、行为主体是医务人员4、因医疗机构及医务人员的过错行为而发生的责任5、责任主体是医疗机构6、基本责任形态是替代责任,（三）医疗损害责任的基本类型
4、1、违反告知义务2、违反诊疗义务（勤勉、高度注意、忠实等）3、因使用有缺陷医疗产品4、违反保密义务5、因实施过渡医疗,二、医疗损害责任的归责原则和构成要件,（一）归责原则：过错责任*01年最高法关于民事诉讼证据的若干规定第4条第（八）项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。举证责任倒置 过错推定理由：避免过渡治疗，加重患者负担；如“看病贵”现象 避免保守治疗，不利于医学技术的发展；不得过于加重医疗机构的责任，平衡与患者的利益,归责原则为过错责任原则。原则上采用一般过错责任。医疗机构有过错的，才承担责任，患者需要举证证明医疗机构
5、具有过错。侵法第57条：过错的判断标准：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。其含义是，过错的判断采用混合标准，对于法定诊疗义务和基本性操作的诊疗义务，采用全国标准，不因地区、资质而由差异;其他的诊疗义务的标准，采用本地标准，可以考虑地区差异(北京与延安的差异)，资质差异(医师与主任差异)，落后地区的医务人员注意义务可以稍低。例外情况采用过错推定责任。侵法第58条：在下列三种情况下推定医疗机构具有过错：(a)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(b)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例诊疗。(c)伪造、篡改或者销毁病例资料。,（二）构成要件1、医疗机构和义务人员
6、的诊疗行为医疗机构：取得医疗机构执业许可证的机构和个人诊所。医务人员：专业和社会医务人员不属诊疗行为的：（1）医院设施有瑕疵导致患者摔伤或在医院自残、自杀；（2）医院管理有瑕疵导致损害；抱错婴儿（3）医生故意伤害患者；做试验（4）非法行医致人伤害。2、患者的损害人身、财产、精神损害3、诊疗行为和损害后果之间的因果关系如、骨折后夹板固定，嘱不得负重，两周后复查。数月复查，自行拆除甲板，畸形愈合，影响了手腕的功能。案例：术后将纱布留在体内，盆腔炎无因果关系 精神损害3000元,4、医疗机构及其义务人员的过错故意：前女友做阑尾手术，将子宫切除过失：疏忽大意：术前未查血糖，导致糖尿病患者术后刀口不愈合
7、；术后将纱布留在体内 过于自信：外科医生对组织结构认识不清情况下，误伤了神经、血管。判断标准：未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务/57条“理性的、合理之人”例：看到障碍物58条：推定有过错：原告举证（明显的、鉴定）（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；如、青霉素不过敏，医生相信，未做皮试输液（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。*（1）将违法行为和过错高度统一起来；（2）（3）具有客观性。,上海眼科门事件上海市第一人民医院因给患者注射阿瓦斯汀致诸多患者产生不适反应而引起的上海眼科门事件近期成为媒体焦点。一、“不良反应”还是“用药错误
8、”?药品不良反应是：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。过量用药或者用药不当引起的反应不能叫做不良反应。合格药品呢?即符合国家质量标准或中国药典标准的药品。而该药品目前尚未在中国内地批准上市，且该药在国外被批准用于治疗的疾病为直肠癌、乳腺癌和肺癌。至今尚未有任何国家批准该药用于治疗眼科疾病。结论：本案属于用药错误而产生的有害反应。二、“真药”还是“假药”?药品管理法第48条规定，依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的，按假药论处。另根据药品管理法实施条例第38条规定，进口药品必须持有进口药品注册证或者医药产品注册证。结论：阿瓦斯
9、汀在中国内地用于治疗眼病依法应认定为使用假药。,三、是否构成医疗事故?医疗事故处理条例第2条规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案中对眼科疾病患者使用阿瓦斯汀显属违反法律的行为，且在本案中造成了人身损害的事实。结论：国内眼科疾病患者在注射阿瓦斯汀后产生的人身损害，应当属于医疗事故。,四、患者签署的“知情同意书”是否构成医院的免责事由?本次事故中的患者在注射阿瓦斯汀前，均应医院的要求签署了“知情同意书”。该同意书中主要讲了两个方面的事情。1、强调药品为病人自行购买.本人认为即使该药品为病
10、人自行购买，也不能免除医院的责任，因为按照执业医师法第25条，医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品，未经批准不得使用。2、告知可能出现的风险。本人认为该条同样不能免除医院的责任，因为这个免除的是正常的医疗风险责任，而不能免除医疗事故的责任。另外根据合同法第40条、52条、53条的规定，由医院提供的这份违反法律规定并造成人身伤害并且免除己方责任的“知情同意书”显属无效。结论：患者签署的“知情同意书”不能免除医院责任。五.医疗机构及相关人员可能要承担民事责任根据侵法第54条的规定,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，根据第58规定，医疗机构违反
11、法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，在国内对眼病患者违法使用尚未取得批准的且在国外仅批准用于治疗直肠癌、乳腺癌和肺癌的阿瓦斯汀的行为，应当依法推定医疗机构有过错。医院应按照相关法律法规对患者进行民事赔偿。,女教授就诊后死亡 北大医院终审判赔,年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案作出终审判决，确认医院存在医疗过失，驳回双方的上诉，维持北大医院赔偿熊卓为家属75.4万余元的一审判决。2006年1月，熊卓为在北大医院就诊后死亡，其丈夫和母亲将北大医院告上法庭索赔540余万元。,三、免责事由,第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近
12、亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；如不如实告知病史误诊；过早的活动或排气前进餐、不按遗嘱服药或私自服药。糖尿病患者饮酒致低血糖昏迷;近视激光手术后未按时滴眼药感染.*强调因果关系。（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；案例：“丈夫”肖志军拒绝在剖腹产手术同意书上签字，致怀孕9个月的李丽云死在北京朝阳医院案;窒息时来不及采用无菌条件下气管切开术致感染（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。*要求尽到合理诊疗义务,*对经患者实施试验性诊疗发生不良后果问题:患者签字同意的，不承担责任但必须说明使
13、用的目的可能会产生的不良后果或副作用免责事由的理由:平衡患者与医疗机构的利益,鼓励和促进医学发展的需要,最终为广大患者利益服务的需要.,*一般免责事由:第29条：不承担责任诊疗过程中发生不可抗力案例：术中停电导致手术无法继续致患者死亡,四、违反告知义务的责任-患者知情同意权,（一）医院的告知义务第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。案例：山
14、西农民做肝脏移植手术，后维持费用1个月10万。30多岁。解放军301医院告农民搬出，反诉胜诉。判给200万维持费。,告知义务(1)一般告知义务：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。(2)特殊告知义务：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意,（二）告知义务的特殊规定-告知义务的免除,第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。1、紧急情况下医疗机构的紧急处置权
15、本条是权利而不是义务 广州某医院每年近300万花费用于流浪、无家可归等人员。应当政府买单。院长说：口碑好了，医闹少了。2、“不能取得患者或者其近亲属意见的”：不包括明确拒绝的情况 如、肖志军案 意见不一致。原为“难以取得”3、后果：不承担责任,(三)医疗机构违反告知义务的责任,属于侵犯患者的知情同意权的行为，因此给患者造成损失的，应当承担侵权责任。例：甲医院在给患者乙作剖腹产的过程中，发现乙的子宫上有一恶性肿瘤，主治医生丙未经乙及其近亲属的同意，顺便将乙的子宫切除。甲医院侵犯了乙的知情同意权、身体权、健康权。,陈某某诉伤害某甲医院医疗损害赔偿案国内第一例有关患者知情权保护的案例99年陈某因左眼
16、复发性结膜囊肿而手术摘除作眼脂肪瘤。术后因左眼睑下垂又作了眼上睑下垂矫正术。术后左眼能微睁，但仍受限。原因为提上睑肌损伤所致。陈某以医院在治疗过程中未告知其术后有并发症，并在手术中割断了提上睑肌，诉到法院，要求赔偿损害。法院：手术过程中不存在过失，但在施行左眼脂肪瘤摘除手术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知患者，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，应当承担责任。,五、违反诊疗义务的责任,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。1、高度注意义务2、判断过失的标准：与当时的医疗水平相适应的注意义务 在当
17、前，应当适度考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。案例：杨某胎死腹中案/202页,六、医疗产品侵权责任,第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,“齐二药”案“齐二药案件”是一场捍卫公众用药安全的诉讼，在国内的产品质量侵权诉讼案件中迄今为止规模最大，索赔金额最高的民事诉讼案件，堪称中国产品质量侵权诉讼第一案。受害人各省不下数百人，直接致死人数不少于18人，其中广东为重灾区，受害人数64人，直接致死
18、1人。原国家药监局局长郑筱虞被判死刑。,“齐二药”案件流程06年4月，广州中山三院发现多起疑因使用了齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”导致患者肾功能衰竭的事件，共有64名患者在中山三院注射过“亮菌甲素注射液”，其中13人死亡，多人重伤。广东省药检所反复检验和验证，查明“齐二药”生产的亮菌甲素注射液中，含有了该药中不应该含有的二甘醇。7月至07年6月，11名受害人(其中9人死亡)及家属将用药的中山三院、药品销售商、药品生产商“齐二药”一同告上法院，索赔总额高达2000万元。08年6月26日，法院一审判决，“齐二药”赔偿11名受害人共计350多万元，而中山三院、药品销售商广州金蘅源医
19、药贸易有限公司和广东医药保健品有限公司承担连带赔偿责任。,经典判词“法院认为：中山三院属于涉案假药的销售者。在目前我国以药补医、以药养医的机制下，医疗机构一方面通过药品加价的方式获取大量的收益，另一方面却不欲作为药品销售者以劣药、假药等缺陷产品对患者造成的损害承担赔偿责任，这显然于理不合，亦与权利和义务相统一之法律原则相悖。本案中，中山三院作为一个非营利性医疗机构，以36元/支的价格购入该药，然后以46元/支的价格提供给患者，加价高达28%，其行为与药品经营企业通过卖药获得收入的销售行为虽然表现形式不同，但并无本质区别。法院认为，假药生产商“齐二药”应当赔偿11名受害人经济损失合计人民币350
20、余万元，而用药的中山三院和两家药品销售商则要承担连带赔偿责任。这意味着，受害人可以向四被告中的任意一被告索要赔偿。,医院 立有大功并无过错中山三院和医保公司不服一审判决，提出上诉。中山三院表示，医院只是假药的“使用者”并非“销售者”，且是非营利性机构，再者，中山三院是全国第一家上报涉案药品有不良反应的医疗机构，法院不应该把有重大立功且无法律过错的中山三院与齐二药等药品生产企业、销售企业相提并论。销售商医保公司则认为，四被告不应该连带赔偿，应该按份赔偿。受害人死亡有自身疾病、假药和不当医疗三方面的原因，医保公司应当且只能对假药原因造成的损害后果按照相应利润比例划分责任，按份额承担相应赔偿责任。法
21、院 医院利用差价获利广州中院二审认为，所谓销售就是卖出。中山三院在为患者提供医疗服务的时候，将假药卖给了患者，与患者之间形成了买卖关系，中山三院属于假药的销售者。另外，中山三院作为一个非营利性医疗机构，在为患者提供药物过程中，利用买卖差价获利，与一般销售行为并无本质区别。另外，受害人的死亡是涉案假药所致，并无证据证明患者自身疾病和中山三院的医疗行为也是致死原因，故医保公司的按份承担赔偿责任的意见，法院不予采纳。,认定：应当褒奖不能免责中山三院说，他们医院是首个向上级部门汇报病情的，“还受到了表扬，有重大立功且无法律过错”，即使承担责任也应该和其他被告区分开来，不应是同等责任。法院认为，中山三院
22、在发现假药的严重不良反应后，及时向相关行政部门报告，属于其应尽的法律义务。中山三院依法上报，并积极救治患者的行为固然应当受到褒奖，但这并非其免于承担产品质量损害赔偿责任的事由，故其以此为由要求不承担赔偿责任，法院不予支持。四被告该谁赔？认定：先赔偿再划分责任中山三院和医保公司均认为，“连带赔偿”需要法律的明文规定，但一审法院私自改变法律条文的意思，让他们承担了本不应承担的责任。销售商医保公司方面还认为，一审法院判决“连带承担”其实是让人无所适从，4名被告应该如何承担，每人承担多少，谁先赔偿，一审法院应该详细说明，“按份赔偿”的处理意见才更有操作性。对此，二审法院明确了以下观点：该案审查的是4被
23、告向11名原告赔偿的问题，至于4被告人之间，应当如何划分责任、如何行使追偿权，并不属于本案审理范围。那是4个赔偿义务人之间的问题，可以另行协商或诉讼解决。,1、药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷：（1）符合国家、行业标准的，仍可能具有缺陷。如、感冒药；医疗器械已经植入体内无法取出的，是否达到一般同类产品的使用年限。（2）血液、血液制品属于产品 美国：血液免责法 担心对医疗机构的服务质量产生不良影响。弊端：输血者利益保护不到位；阻碍了控制病毒技术的开发和推广。我国：实则承认 输血感染艾滋病、病毒性肝炎（甲型除外）、梅毒等,2、责任承担（1）生产者 血液提供者 或 医疗机构（销售者）*患者自行购买的
24、产品有缺陷，医院免责。必须医院提供的产品。（2）追偿权：向终局责任人（3）责任形态：不真正连带责任“单向的”而非“双向的”,案例：甲医院在给患者乙输血后，乙因此感染梅毒病毒。后查明丙血站在采血时，献血者虽已感染梅毒病毒，在采集血液时尚不能查出(处于“窗口期”)。此例中：甲、丙应当承担不真正连带责任。如果乙请求甲承担赔偿责任，甲承担责任后可以向丙追偿。如果乙请求丙承担赔偿责任，丙承担赔偿责任后，就不能向甲追偿，因为丙是最终的责任承担者。案例：甲医院在给患者乙使用丙药厂生产的某药物后，乙因此出现过敏反应，并遭受损害。后查明，该药品须按照特殊方式保存，否则容易变质并造成过敏反应，甲医院未尽必要注意，
25、保存方式有缺陷。此例中：甲、丙应当对患者乙承担不真正连带责任。如果乙请求甲承担责任，甲承担责任后不能向丙追偿，因为缺陷是因为甲的行为产生的，甲是最终的责任承担者。如果乙请求丙承担责任，丙承担责任后，可以向甲追偿。,六、违反填写、保管、提供病历资料义务的责任,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,1、病历：主观和客观病历；门诊和住院病历重要性：诉讼成败的关键2、义务：填写：保管：门诊15年；住院30年 提供：查阅、复制权3、不提供的救济：
26、权利保障:举证能力严重不平衡条例：行政救济侵法：推定医院有过错;提起民事诉讼?,七、违反隐私保护义务的责任,第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。1、责任性质：泄露病人隐私不属于医疗损害，属于普通侵权。多余条款2、侵犯形式：泄露;擅自公开病历资料(如管理不善-丈夫发现有做人流史)案例：做人流实习生观摩案 科研教学目的也必经同意或隐去辨识信息3、限制：即免责（1）公共利益：通缉（2）与本人有关的第三人利益：结婚时不宜结婚的疾病,八、过渡医疗的责任,第63条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的
27、检查。过渡医疗：过渡诊断：手术 过渡检查：透视-CT-核磁共振 过渡治疗：用药,案例：哈尔宾“天价住院”小孩阑尾手术“7、5米账单”心脏支架手术在国内非常泛滥抗生素滥用美国：心脏病手术不用，无能的表现,哈尔宾“天价住院”事件共550万，自购药400万。住院67天，收费88天，死后仍接受治疗。1）过度治疗重复检查滥用药物患者住院期间，“67天做了588次血糖分析，299次肾功能检查,平均每天4.5次,而且每天都乘4，不知道这个4倍是什么意思？67天做了血气分析379次，化验血糖输液1692次，输血968次”对病人的单项检查每天需要重复这么多次吗？再比如，一天用328根吸痰管，相当于4分钟吸痰一次
28、，对于他父亲这样插着呼吸机的危重患者来说，哪还有正常呼吸的时间？2）医生开大处方习以为常：最多一天输血94次。输一次血的最小单位是100毫升，输血94次即输进9400毫升血液，一名成人的全身血液总量只有4500毫升左右，这就相当于一天给老人全身置换血液两次多，这可能吗？再看输液，某日的输液量竟多达78604ml。医疗常识告诉我们，即便是心脏功能极其强健的人，一天内也不可能承载如此之大的输液量，更何况是一位患了癌症的老人？3）双方信息不对称，病历被伪造，不提供。,为什么过度治疗?“以药养医”以检养医”,过分追求经济利益;受司法实践举证责任倒置的影响,”防御性治疗”;根本原因是医疗体制问题.认定：困难，但明显背离适度医疗要求危害：医患关系紧张、浪费医疗资源责任：退还；致新的人身损害的，赔偿*本条没规定责任,九、医疗机构及其医务人员的合法权益的保护,第64条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。没必要的条款、基于政治压力加上的，不属侵权法问题。背景：遗患关系紧张：医闹现象、职业医闹。“大闹大解决、小闹小解决、不闹不解决”、“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈。深圳医生头戴钢盔上班。,
