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1、宽QRS波群心动过速鉴别诊断,急诊科,宽QRS心动过速的定义,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速心动过速束支阻滞形态：LBBB形态 指QRS120ms,V1导联QRS终末以负相波为主RBBB形态指QRS120ms,V1导联QRS终末以负相波为主室内差异性传导（差传）是指室上性冲动暂时性的传导异常功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞,宽QRS心动过速的分类,室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导；原有的束支阻滞；经房室旁路前传（Kent束或Mahaim纤维）；非特异性QRS波增宽（低钾或药物）,宽QRS心动过速发生机制示意图,窄QRS,宽QRS-BBB（差异性传导
2、）,宽QRS-预激经AP下传,宽QRS-室速,宽QRS心动过速诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32%VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上根据血流动力学情况作出臆测诊断,病史的价值,具有导向作用，是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性大MI在先，宽QRS心动过速在后100%VT病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。,体检的重点,寻找室房分离的体征不规则的颈静脉“大炮样a波”S1强弱不等逐次心搏间
3、的SBP不等（10mmHg)心电监测下行增加迷走神经张力的动作心动过速突然终止SVT?降低心室率-显露房扑/房颤显现VT的室房传导,宽QRS心动过速的鉴别需注意,准确选择导联首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联注意记录心动过速的起始和终止注意心室波QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据颈动脉窦按压（CSM）药物试验,VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率120bpm，VA分离,ECG的一般性分析,重点是寻找室房分离(VT时占6075%)描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS1ST-T形态的不
4、规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融合波食管导联,心房和心室激动关系,ECG长条记录有助于发现室房分离,宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT,VA呈2：1传导VT,室速不一定室房分离,VA分离的间接征象ST-T不规整,食管导联,PE,PE,PE,PE,PE,PE,食管导联显示VT时的室房分离,心室夺获和室性融合波,是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（120ms，室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.100.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。,心室夺获和室性融合波,VT（E）,融合波（F）,夺获（C）,ECG
5、的一般性分析,心率：无价值节律：价值不大，特别注意预激伴房颤QRS时限：0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞心电轴：左偏同时伴V6导联R/S1倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT胸前QRS导联的同向性高度提示VT,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,心电轴极度右偏几乎肯定为VT？,宽QRS心动过速时，电轴位于-90180，为极度右偏，该区域称为“无人之地”只能见于室速，左前分支阻滞电轴为-3090，左后分支+110+150，左束支阻滞不超过-90，RBBB不超过-180。,胸前导联QRS负向同向性，几乎100%是VT,胸前导联QRS正向同向性，绝大多数是VT,胸前导联QRS正向同向性，少
6、数情况是SVT（左侧旁路前传）,左/右束支阻滞时标准V1形态特征,LBBB型宽QRS心动过速,V1导联上QRS波的主波方向向下提示VT的心电图特征：V1或V2导联的r波30ms；V1或V2导联的RS60ms;V1或V2导联的S波降支出现切迹.V6导联有Q波，如QS、Qr、qR；牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征,aVFQS,LBBB型VT,RBBB型宽QRS心动过速,V1导联QRS主波向上提示VT的心电图特征（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR）（2）左兔耳征（RsR）（3）V6导联rS
7、或QS，R/S1。,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征,aVFQS,左兔耳征,V1呈双向波,尖塔型V1（单相R）,-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性-单向波V1+特征性V6VT,+V6呈QS型或R/S1,RBBB型宽QRS心动过速,qR,Rs,左兔耳征仅见于VT,Brugada方案,所有胸前导联均有无RS形？,有一个胸导的R-S100ms？,有房室分离？,V1.2和V6符合VT图形特征？,VT,VT,VT,VT,SVT伴差传,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现,根据Brugada流程图作出诊断：,根据Brugada流程图作出
8、诊断：,Griffth方法,在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别：如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速,ECG的一般性分析,注意记录心动过速的发作和终止比较早搏与心动过速QRS波形态原有束支阻滞时,心动过速的发作和终止,心动过速的发作：以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速；以宽大畸形的QRS波开始，多为VT；心动过速的终止：刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；在心动过速终止后出现窦性心率减
9、慢者，提示室上速；心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速。,宽QRS波前的房性激动,P波在心动过速前清晰可见，畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同,VT的起始和终止,早搏与心动过速QRS波形态比较,平时心电图有早搏,可作为辅助诊断方法。平时室早较多，室早的形态与心动过速形态一致VT平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，并与心动过速形态一致SVT伴差传。比较QRS波群形态以12导联心电图为准。,VT与经旁路前传的SVT的鉴别,Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程：前提：已用前述Brugada流程图排除SVT伴差传，拟诊VT者1.V4-V6
10、的QRS主波向下VT(表明心动过速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心室插入点在心底部)2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3.QRS波群多于P波VT,VT？SVT合并预激？A：VTB：VTC：经旁路前传的SVT,房颤合并预激综合征,特发性室速,具有特征性心电图并且能通过RFCA根治的室速，约占所以室速的10%QRS波形态有LBBB样和RBBB样根据室速起源部位和QRS波形态分为右室IVT和左室IVT。右室 IVT多起源于右室流出道(RVOT)左室IVT多起源于左室间隔面,右室流出道的VT（RVOT-VT）,LBBB形态，电轴正常或右偏，无电轴左偏；II、III、aVF导联呈R波振
11、幅总和较大（40mV）；在aVL导联均呈QS形态不出现QR形的波，但偶有例外；V1V6R波逐渐增加,左室间隔面的VT（ILVT）,QRS形状是RBBB样的，伴以电轴左偏或极度右偏；aVL导联呈现R或RS形；V1V6的S波逐渐加深通常位于左室间隔中后部,LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别,IVT MI后VT ARVD,病例数ECG表现 额面QRS电轴 左偏（-30180）正常（-30+90）右偏（+90-180）aVL的QRS形态下壁导联R波高度 40mm 40mm除aVF导联外任何一导联出现QR形态,31 0 15 16 QS 22 9 0,40 26 14 0 R 2 38 30,151
12、050R或RS3120,RBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别,和病理性VT相比，IVT的QRS波群更窄二者其他的鉴别特征不特异，相对而言，IVT更常见：起源部位位于或临近LV间隔下部电轴左偏aVL呈qR型心动过速终止后ST-T的一过性改变,束支折返性室速,多见于扩张型心肌病患者窦律和心动过速时多呈LBBB型因折返环路位于His-Purkinje系统内，故心动过速频率多很快（200bpm),M/56yrsDCMLVEF20%,宽QRS心动过速鉴别诊断方法,粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向性者需排除旁路前传的SVT额面电轴是否极度右偏是否为起源于右室流出道或左室间隔面的IVT是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形,并测量RS间期是否100ms,
