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1、降低手术风险 减少麻醉意外,长 托 宁Penehyclidine Hydrochloride Injection,平衡自主神经 利于围术期呼吸及循环管理,一、自主神经平衡,交感与副交感相互拮抗 维持自主神经平衡。,认识自主神经的关键,认识自主神经关键在于弄清受体存在部位及作用。1、胆碱能受体 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N22、肾上腺素能受体 1 2 1 2,M2,关于突触前膜M2受体,突触前膜M2受体反馈性调节乙酰胆碱释放作用。,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,自主神经受体存在部位及作用,M2 1,M1、M3,M1、M3,血管平滑肌1,效应器受体,神经节
2、作用,影响交感神经的因素及主要影响,外环境因素：低温、强光、氧含量(可使血浆去甲肾上腺素升 高1020倍，肾上腺素升高45倍)；内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理因素：过度紧张、焦虑等，如将执行死刑犯血浆去甲 肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。交感神经变化的主要影响:循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。其他系统：肺、肾、凝血、免疫及内分泌等功能。,影响副交感神经的因素及主要影响,呼吸系统：咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。其他系统：血糖、心率
3、、血压、渗透压等。副交感神经变化的主要影响：呼吸系统：腺体、气道舒缩（气道压变化、气道痉挛）。循环系统：心率。消化系统：胃肠蠕动（蠕动增强，恶心、呕吐）及分泌。其他系统：免疫、内分泌、泌尿等。,二、麻醉对自主神经的影响,椎管内麻醉持续性抑制交感神经,麻醉平面越高，交感抑制范围越广范,低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%。*,*Department of Anaesthesia,Cork University Hospital,Wilton,Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb;80(2):199-203.,当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素
4、释放儿茶酚胺的水平减弱。当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。,全身麻醉中枢性抑制交感神经,吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；丙泊酚减少交感传出冲动以上，异丙酚兴奋 迷走，抑制压力反射；麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版*Department of Anaesthesia,Cork University Hospital,Wilton,Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb;80(2):199-203.,1、麻醉前病人交感状态,应激使自主神经发生如下变化：交感神经对
5、抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。,2、麻醉给药打破自主神经平衡,交感神经,副交感神经,术中腹膜、内脏牵拉及吸痰等，刺激迷走神经，产生快速兴奋增强及兴奋性波动。,3、全麻醉、椎管内麻醉术中 内脏牵拉、吸痰等迷走神经兴奋性增强及波动,气道压及呼吸道分泌物增加,迷走神经兴奋波动性变化，反射性引起交感神经波动性变化。,恶心、呕吐,心率、血压不稳定心肌收缩力改变,4、手术结束:吸痰、拨管及病人麻醉后不适 交感及副神经兴奋均增强,主要影响循环、泌尿系统,副交感神经,交感神经,主要影响呼吸、消化系统,5、危、重症及体外循环自主神经过度兴奋,应激使自主神经发生如下变化：
6、交感神经对抗性或反射性引起副交感神经交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。,三、长托宁利于围术期管理,常用抗胆碱药的特点,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,M1、M3,血管平滑肌 1,M2 1,抑制过度求和谐,平衡自主神经保稳定,长托宁的作用,M1、M3,1、抑制迷走神经兴奋、稳定交感神经,小剂量长托宁效应器作用,围术期病人安静、稳定,呼吸：分泌物减少，降低气道压,消化：恶心、呕吐等胃肠道反应减弱,1、阻断M1、M3受体，抑制副交感神经,2、反射性交感神经兴奋性变化减弱,循环：心率、血压波动减小，更稳定,盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量和肺顺应性的影响,北京大
7、学人民医院麻醉科刘芳 潘芳*冯艺 杨拔贤,盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的肺胸顺应性,提高压力控制通气下的潮气量，扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。,Ppleat（cmH2O）,Pplat(cmH2O),术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响,四川大学华西医院麻醉科魏新川 刘进,术前肌注长托宁对口腔科全麻手术患者术后恢复的影响,中南大学湘雅医院麻醉科 张果 郭曲练,*与阿托品组比较，P0.05,2、长托宁抑制过度应激,大剂量长托宁,保护循环及内脏功能,降低围术期过度应激状态如：急、危、重症及体外循环病人,平衡自主神经稳定各系统、器官功能,1、阻断神经节N1受体,2、阻断效应器M1、M3
8、受体,长托宁在浅低温心不停跳体外循环 期间改善微循环功能的探讨,两组病人CPB时期BL、MAP、HR、尿量、复温时间、SpO2、SaO2（S）,B组长托宁组，A组对照组。与A组比较p0.05,组别 BL（mmol/L）MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直肠温复温时间（min）SpO2(%)SaO2(%)A组（n15）3.21.3 8.31.3 615.6 25057.3 227.3 655 972B组（n15）0.90.2 8.51.1 596.7 46048.6 168.2 953 981,广西医科大学第一附属医院心血管病研究所 张炳东 秦科 黄海清 陈燕桦 周文富,1、常见抗胆
9、碱不良反应:口干、瞻望、燥动、视物模糊及体温影响.无其他毒性作用.2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用。3、年龄对用量的影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都在下降，所以用药量也要相应减少。4、禁忌：抗胆碱药过敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大及高热（385）者慎用。结合药理及临床推荐用量如下：小儿：按剂量给药,一般每人总量不超过渡0.5mg；65岁以下成人：按剂量给药；65岁以上的老人：按不超过0.01mg/kg剂量给药。由于老年人神经元丢失明显（30%以上），受体功能也下降，对药物代谢机能下降，头颈部手术、与脊髓相关的手术及短小手术，用量适当减少1/3或一半。,小剂量长托宁应用注意事项,大剂量长托宁用法,大剂量主要用于危重症及体外循环等过度应激状态。危重症：首次剂量2mg，1小时重复，一般重复35次明显见效。见循环功能改善（血压、心率平稳，末梢氧饱和度升高，尿量增加等）及呼吸功能改善（肺部罗音明显减轻，气道压下降，肺胸顺应性增加）后改为2mg，68小时维持，病人平病情平稳后可停药。特重病人首次剂量46mg，每小时2mg重复至病情好转，8小时维持，直至病情平稳停药。体外循环：一次可用。应用原则：由于个体差异、疾病状态不同差异很大，应用原则：观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。,谢 谢！,
