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1、非计划性拔管 的预防与应对,2017-10-19,非计划性拔管 保护性约束,主要内容：,非计划性拔管的概念非计划性拔管的危害非计划性拔管的原因非计划性拔管的发生率非计划性拔管的预防非计划性拔管的处理,非计划性拔管的概念,非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation,AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。,病房常见的各种导管,供给性导管：又称生命管
2、道，进行生命支持的管道。给氧管：如人工气道、气管插管等。静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。胃肠营养管：如鼻饲管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。治疗性管道：如造影用的导管，化疗用的导管等。,导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。,1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科
3、高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。2.非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。,非计划性拔管的危害（一）,1.UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间延长、甚至导致死亡。文献报道，发生UEX后需重新置管的患者死亡率达25%。有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管后，插管重复率明显增高，UEX后再置管率再56%-80%。,非计划性拔管的危害（二）,2造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间，器官插管者UEX后，出现喉头水肿，再置管困难。研究表明72%患者
4、出现呼吸或循环的不良后果。3经济负担加重4医疗纠纷5增加护理人员的心理压力6增加工作量,非计划性拔管的原因-医护方面,医生未及时拔管：英国夫的前瞻性研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管2.未采取科学的镇静方式。3.未满足患者的舒适的需要。,4.管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时。研究发现，在116例UEX患者中76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护管道的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽略睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危
5、险。,非计划性拔管的原因-医护方面,5.对不合作的患者未采取有效的肢体约束。多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当造成的拔管约占90%，意外拔管的患者多为昏迷躁动患者，由于身体的约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，克能回增加患者的躁动使非计划性拔管事件上升。建议：护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情，约束指证，约束效果，及时调整约束方案。,非计划性拔管的原因-医护方面,6.管道固定不牢固，连接处不紧密。例如气管插管或是胃管的患者因出汗，口腔分泌物或是呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定的作用7.护理人员操作不当。翻身或更换体位、口腔护理，搬运患者过程中，护士在
6、进行护理操作时未妥善固定好导。,非计划性拔管的原因-医护方面,非计划性拔管的原因-医护方面,8.健康宣教不到位。重症病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育和情感的交流，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管.关注情感的体验：一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没有意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对置管和照顾的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要的插管和UEX的发生,舒适度的改变，不能耐受。约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，有研究表明，由于身体约束，使患者
7、身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动，使非计划性拔管事件上升。对置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。,非计划性拔管的原因-患者方面,非计划性拔管的原因-患者方面,3.管道自我护理知识缺乏。4.意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。5.患者年龄。高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为，老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降，发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。,非计划性拔管的原因导管方面,理化特征：导管材质、粗细、软硬度，导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化
8、性质的材料对患者造成的不适感程度不同。导管的置入位置：研究发现，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。,非计划性拔管的原因时间方面,夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁，幻觉等精神障碍。由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。交接班。,非计划拔管的发生率,胃管,气管插管,静脉置管,尿管,引流管,非计划拔管的预防,充分评估，评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施，充分评估管道的固定情况.对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时
9、给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。科学有效固定:各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。,3.合理使用镇静，镇痛药，达到理想镇静，镇痛水平4.加强管道护理，提高患者舒适度，规范操作5.加强患者心理护理和健康宣教。有文献指出，有91%的重症患者能通过点头、写字、体语，语言等方式进行交流，护士可以使
10、用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。,非计划拔管的预防,非计划拔管的预防,6.加强技术培训和管理，提高防范能力.对护士进行专科技术培训，尤其是低年资护士培养，降低UEX发生率。7.加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班，加强夜间巡视与观察，特别在高危时段11pm2am和6am8am。,非计划拔管的预防,8.注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、
11、标识、压力）即：关注患者对留置导管的耐受性及依从性；每班观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况；查看导管标识是否规范；查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。,非计划拔管的预防,9.对于发生谵妄的患者，意识会根据病情使用镇静类药物，镇静类药物对谵妄有双重作用，既能缓解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力，理解力下降，护士要做到准确用药，及时用药并观察用药效果,发生非计划性拔管的处理,护士在呼叫医生的同时，应积极采取有效的措施将危害降到最低。掌握常见导管的应急处理。密切观察病情变化，认真书写护理记录，及时填写护理不良事件报告表。做好心理护理。定期开展业务学习或专题讨论，分析原因后果，提出防范措施。,非计划拔管的应对措施,总结：,非计划拔管直接关系到患者健康，生命安全，关系到医疗质量、治疗效果、实践证明，非计划拔管是可控可防的，非计划拔管存在医、护、患三方面的护理干预措施，就能将发生几率降低至最低，确保患者安全，减少医疗纠纷，提高护理质量。,
