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1、,全国部分三级甲等医院年度评价病案科迎评工作介绍 2013年10月17日,病案科迎评工作介绍,一、医院整体概述二、三级甲等医院年度评价工作介绍三、医院评价检查方法介绍四、病案科应做的准备工作五、医院评价检查反馈及心得体会六、注意事项,定 位,核心Z理念,院 训,重点目标,层级关系,共有专业技术人员 1771人，其中：,人才梯队基本合理,平均住院日逐年下降,病床使用率逐年增加,第四章 二十四节、病历（案）管理与持续改进,标准7条17款条款第四章 二十四、病历（案）管理与持续改进,其中病案室相关内容：达到A级标准10项（含核心条款），B级5项，C级标准2项,病案科迎评工作介绍,2012年度质量安全
2、情况 评价工作启动卫生部医管司卫生部医院管理研究所,病案科迎评工作指导,病案科迎评工作指导,评价目的促进各医院持续改进不断提升医院品质年度检查与医院评价逐步并轨探索和建立医院评价体系为综合医院、专科医院评价积累经验评价检查时间：2012年1月-2013年6月,北京参检医院,病案科迎评工作指导,病案科迎评工作指导,北京参检医院,病案科迎评工作指导,一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项,检查步骤1、前期分析：医院上报20102012年度病历首页数据出院患者病案首页诊疗信息疾病诊断相关分组（DRGs)分析医院综合能
3、力分析上报医院基本情况统计表医院运行情况分析患者安全情况分析医疗质量及合理用药等监测指标医院自评结果表,医院评价检查方法介绍,2、方案确定：确定评价病种确定评价内容确定评价部门确定评价路线确定评价时间确定评价人选,医院评价检查方法介绍,检查步骤3、现场评价（3天-3.5天）,标准：医院评价标准全部条款（6章340条577款，核心条款32项）方法：系统/个案追踪（病案管理与持续改进6.24章节，核心1项）追踪切入点：问题的事件 形式：走、看、听、访、核对,医院评价检查方法介绍,检查步骤3、现场评价,责任条款：本专业相关条款 共同条款：需多方面、多维度、多部门 提高证据的条款、应急、信息、设备、环
4、境、权益、消防 其他条款：各专项检查内容 专业交叉：责任条款与共同条款并存 团队协作：共同对共同条款给出评价意见,医院评价检查方法介绍,检查步骤3、现场评价,医院评价检查方法介绍,评价检查追踪问题的对象人、机、料、法、环、测1、人：资质与工作一致、病案相关规章制度 科室岗位职责、医院公共制度及规定 科室授权管理、人力资源的调配 应急任务及角色、心肺复苏技能,医院评价检查方法介绍,评价检查追踪问题的对象人、机、料、法、环、测2、机：消防设施信息管理应急需要库房温湿度,3、料：病案科 不涉及,4、法：病案制度授权管理防火安全应急预案及流程,医院评价检查方法介绍,评价检查追踪问题的对象人、机、料、法
5、、环、测5、环：标识及信息显示通道清洁隐私保护医疗废物,6、测：工作记录、PDCA工具监测指标、数据使用成效数据、文字资料,病案科迎评工作指导,一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项,加强住院病案催收及个人借阅催收工作最大限度的保证病案在库率,提前查找、单独管理、保证检查,手术合并症、非计划二次手术、褥疮等,死亡病历准备,重点病历准备,装订、整理、合并、完善,全库房病案核对,病案科应做的准备工作,1、病案准备,2013年8月 医院评价检查病案抽查情况,三、医院评审其他未达标问题改进情况,70%,3%,5%,81
6、%,11%,乙级终末病案2册,褥疮3册,手术合并症45册,其他（药、知情等）6册,合并症主要问题包括：1、非计划二次手术 2、手术后伤口感染 3、短期外科二次住院,2、文件材料准备工作对照检查标准逐条准备所需资料病案科新增制度需上报医院统一入册职能部门督导记录要提前职能部门沟通（有：提供督导记录，无：建立完善，持续改进）建立评审检查文件目录建立评审标准与文件的查找对照表,病案科应做的准备工作,病案科应做的准备工作,病案科文件准备,病案科应做的准备工作,病案科病案资料详细目录列表,病案科应做的准备工作,迎评资料对照表,病案库房是医院防火管理的重点单位病案科作为重点项目进行自查，争达A级标准 应急
7、预案：演练、方案、分工、记录、照片 1、防火 2、断电 3、断网等,防火制度防火演练应急预案重点检查,库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等,2.职能处室督导巡查登记记录检查记录,1.病案库房安全生产日巡查管理检查记录,病案科应做的准备工作,问答：提前整理，统一下发，集中自查现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致,医院公共制度、病案管理相关制度本岗位职责、心肺复苏、防火应急预案防火演练分工及职责、手清洁等,人员问答准备,现场检查准备,追踪检查准备,安排专人接待回答问题与相关科室口径一致信息数据提供保证一致性,科室现场检查准备1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理）2、病案借阅及催收管理3、
8、病案信息化（编目、扫描、质控、条码示踪等）,病案科应做的准备工作,病案科应做的准备工作,临近评价检查，认真做好自查自评工作,病案科应做的准备工作,病案科待落实工作及时间表,病案科应做的准备工作,涉及职能部门工作落实,病案科应做的准备工作,配合医院完成医院模拟自查工作 发现问题持续改进,病案章节之外的相关内容整理,评价检查标准中除4.24病历（案）管理与持续改进，还有许多条目与病案科工作内容相关，涉及病案随诊、医学统计、病案信息管理，以及大量病案书写管理要求等，做好评审准备工作应通读评审标准，汇总跨章节的相关检查内容举例说明：第七章 日常统计学评价（第249页），三、单病种质量指标原发性肺癌术后
9、随访：2年内每36个月随访一次，25年内每6个月随访一次，5年以后每年随访一次。乳腺癌术后随访：采用书面与口头两种方式充分告知患者及亲属，建立患者术后随访记录文档。最初2年每46个月一次，25年内每6个月一次，5年以后每年随访一次。,病案章节之外的相关内容整理,举例说明：（三）胃癌术后随访：总体术后2年随访率不低于30%（四）结直肠癌术后随访：术后随访是提高病人生活质量，尽早发现复发，提高病人生存期的重要手段，是确定治疗效果的重要组成部分。（五）宫颈癌术后随访：出院记录明确告知患者随访时限和随访项目，应严密定期随诊。（六）甲状腺癌术后随访：术后6-12个月进行体检，如处于无瘤状态每年复查一次，
10、颈部超声第一年 3-6月一次，以后6-12个月一次。,病案科迎评工作指导,一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项,PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书,病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）,患者满意度测评职工满意度测评,按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际,2013年8月医院评价检查,医院评价检查反馈及心得体会,病案科提前自评及分析病案相关各种规章制度及制度目录工作记录及资料汇总确定科室迎评工作联络人 病案查找、现场接待、文件提供等,过程管理与制度落实运行效率不高质量监管问题及漏洞日常管理缺乏总结分析持续性改进缺乏有力支持的数据,医院评价检查反馈及心得体会,病案科迎评工作指导,一、三级甲等医院年度评价工作介绍二、医院评价检查方法介绍三、病案科应做的准备工作四、医院评价检查反馈及心得体会五、注意事项,注意事项,积极改进完善组织、全科参与科主任及科室管理小组是关键掌握评价的内容及方法加强环节管理的力度强化各种规章制度的落实收集汇总体现特色的数据资料,注意事项,较强的责任感要有大局观念医院增光意识要苦练内功夫要经得起评价展示医院风采,感谢您的支持！,
