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1、北京协和医院进修体会,泰安市中心医院,目录,2,北京协和医院简介,一,二,优质的护理服务,三,个人总结,四,图片中的协和,先进的监测治疗技术,五,完善的规章制度,六,北京协和医院简介,北京协和医院医院建成于1921年，由美国洛克菲勒基金会创办。建院之初，就志在建成亚洲最好的医学中心。在长期的发展过程中，形成了独特的文化、优良传统以及“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神。“教授、病案、图书馆”是著名的协和“三宝”，现代医学教育的“三基”、“三严”理念起源于协和。在2011年、2012年公布的“中国最佳医院排名榜”中名列榜首。2011年创新性的提出了“待病人如亲人，提高病人满意度；待同事如家人，提
2、高员工幸福感”新办院理念。,北京协和医院简介,床位:1860张门诊量:248万人次/年住院人数:6.8万人次/年手术量:3.2万人次/年平均住院天数:9.5天,北京协和医院简介,北京协和医院有着完善的护理管理组织和严格的管理制度，实行护理部主任科护士长病房护士长三级管理制。护理部在强化基础护理的同时注重专科护理发展，先后培养造口、ICU、康复、急诊、手术室、糖尿病、肿瘤化疗、PICC等专科护士。护理部高度重视在职护士的继续教育，鼓励、支持护士参加各种形式的继续教育活动，病房设有临床护理教学老师，专职负责护生、进修护士和在职护士的教育工作。每年邀请国外及港澳台护理专家来院讲学授课，并选派护理骨干
3、近百人赴国外、境外培训学习。,护理概况,护士总数：1624人总护士长:12人护士长:97人教学老师:56人床护比:1:0.58进修、培训护士:600余人/年实习护士：1000余人/年,护理人员现状,北京协和医院于1982年在国内率先建立了加强医疗病房，将重症医学较早的、系统的介绍到中国，更是中国重症医学学科建设的样板，国内大多数重症医学病房都是参照协和模式建立的。目前开放床位28张（东院15张、西院13张）拥有层流病房、正压病房和负压病房，同时东院区拥有国际先进的数字化病房。东院区新建ICU开放床位30张，今年四月东院ICU将整体搬迁。如今北京协和医院加强医疗科已成为国内最重要的重症医学中心和
4、医疗、护理继续教育中心。是卫生部指定的“全国疑难重症诊治指导中心”“卫生部重症医学质控评价中心”“中华专科护士培训中心”。,重症医学科简介,重症医学科护理人力资源一览表,先进的医疗技术,采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。在连续监测CO、肺水含量等方面，都有较好的临床应用价值和前景。,脉搏指示剂连续心排血量监测PiCCO,
5、脉搏指示剂连续心排血量监测PiCCO,体外膜肺氧合即将血液引流至体外，经膜肺氧合后再灌注入体内，通过长时间的转流对呼吸和循环衰竭的患者进行有效支持，维持机体适当的氧供，去除体内二氧化碳以保证机体代谢。,体外膜肺氧合 ECMO,有效改善低氧血症长期支持性灌注为心肺功能的恢复赢得时间避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免机械通气所致的气道损伤有效的循环支持,ECMO的治疗特点,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的,连续性静静脉血液滤过 CVVH,血液通过一种特殊的半透膜，该
6、膜可通过白蛋白结合的毒素，但不能透过转运蛋白本身，这样清除毒素是不影响血液中其它有益物质。透过的毒素被膜对侧透析液中的游离白蛋白结合。同时携带有害物质的白蛋白透析液首先经过常规透析，在通过活性炭吸附和树脂吸附柱得以净化。这样的闭合循环使白蛋白再生从而可以往复循环进行白蛋白透析治疗。,MARS人工肝支持系统,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器，利用监护仪进行直接测压的监测方法。能连续、准确的提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析，是危重患者监测的重要方法。,连续有创动脉压监测 ABP,连续
7、有创动脉压监测 ABP,中心静脉压动态监测则是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段。中心静脉压监测适用于危重病人以评估血容量，心脏前负荷及右心功能。在左心功能良好的情况下，中心静脉压能提示机体血容量的多寡，耐受输血、输液速度和容量的程度，亦可用于危重病人静脉输入营养和提供静脉通路等。故中心静脉压应用于危重病人的抢救，对维护其循环系统的稳定具有重要的临床意义。,中心静脉压（CVP）的动态测定,呼吸综合治疗,医院有专门的科室负责呼吸机的管理、使用与保养重视肺部物理治疗。动态测量动静脉血气、胸片、以及组织灌注等情况。根据强调肺复张是保护性通气策略的重要组成。病情设计无创通气及脱机方案。拔管前做自
8、主呼吸实验及气囊漏气实验。护士随时进行两侧肺部呼吸音听诊，注意呼吸情况及肺部痰液情况，以便于及时处理。,对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘、严重的气胸、支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。,分肺通气技术,是一种高呼吸频率,低潮气量的通气方式,通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍,潮气量接近或低于解剖死腔,显著改善氧合和呼吸机相关肺损伤。,高频振荡通气技术,由加温湿化器MR850和文丘里空氧混合阀以及加热管路组成的。双加热丝湿化效果最好适用于一周以上通气患者是目前临床上效果最好的湿化器，能够使到达气道的温度为37oC。,MR850密闭式自动加水湿化装
9、置,（1）文丘里空氧混合阀，氧气被激发成高速将周围空气圈入而形成高流量的稀释氧混合气流。由于气流流速高达40L/min，大于病人吸气的峰流速，在这类高流量供气系统中，病人完全不需要吸入周围的空气，就可以获得稳定氧浓度的高流量气流，进入呼吸湿化罐，在加温湿化器的监控下，对其进行加温加湿。(2)MR850呼吸湿化器是一种伺服式加温湿化器，通过温度探头，监控输送气体的温度并有效控制冷凝水，从而解决了长期困扰人工气道病人由于吸入气体湿度缺乏造成的痰痂、痰栓的问题，也避免普通吸氧病人吸入干冷气体造成的呼吸道刺激。(3)既保证了恒定氧浓度，又可提供较大流量温湿化的空氧混合气。克服了以往单纯的湿化装置，即不
10、好控制氧流量，又达不到理想的温湿化效果的缺点。湿化液的温度保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。,MR850密闭式湿化装置治疗系统优势,纤维支气管镜对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用，利用纤维支气管镜还可以进行肺组织活检、刷检、肺泡灌洗、针吸术等，使很多疾病明确了病因，也使很多肺部疾病得到了治疗。,纤支镜检查治疗技术,表现为高代谢和分解代谢，机体能量消耗增加100%200%，程度与创伤和感染的严重程度成正比。体内蛋白质分解加速，尿氮增加。脂肪动用加快，体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。完全胃肠外营养支持(TPN).完全胃肠内营养(TEN)营养支持的治疗原则:只要有胃肠道功能，首选
11、肠内营养!早期肠内营养：“进入ICU 24-48小时内”，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠内营养。,营养支持治疗,不用书写特护及各种表格，直接输入电脑，提高护理质量。系统和检验科室连线，结果即时传送，系统自动提示并记录。系统和各种仪器设备的连线，使各种数据自动传输，如：生命体征、机械通气的参数等。不用护士录入，减少抄写时的笔误。将各种引流液描述的更详细，体现每小时的平衡。系统可储存、提取每一个数据。病人的各项信息记录的十分全面，完整。如：中心静脉导管会描述置管日期、天数、导管深度、穿刺点局部情况、固定情况、使用情况等。,ICIP床旁信息系统,ICIP床旁信息系统,优质的护理服
12、务,护理管理模式,责任制护理（根据责任病床合理分配床位）分层次管理（N1N4护士竞争上岗）弹性排班（建立分班本组长根据病人数增减人数）工效挂钩（根据能级、任务完成情况合理分配）绩效考核（建立工作量本，及时统计工作量）,开展优质护理,温馨细致的护理服务,一切为了病人，为病人提供温馨的护理服务。尊重每一位患者，接班先介绍自己并问好主动向神志清醒病人问好。从不直呼其名。尊重病人的隐私操作前合理解释，取得患者信任,护理工作繁重、工作压力大不管夜间还是周末工作无简化没有突然的意外发生，只有意外被突然发现。全年意外CPR 5例创造正能量：一种健康乐观、积极向上的情感和动力。每个人都是负责的、积极的、自信的
13、。把工作当做自己的事情，一定做到最好。要求每一个人第1 次就把事情做对，我们的标准是零缺陷。,严谨细致的工作态度,合理优化工作流程，有更多的时间关心、帮助病人，真正做到把护士交给病人。例如：治疗车：规定好所放的物品，每班及时补充，减少护士在护士站和治疗室的工作时间。配备护理员：负责患者的生活护理、被服室、处置室的工作，减轻责任护士工作量。健全的外勤服务：负责送检验标本，外借物品等，让护士不出病房。,合理优化工作流程,直立体位可以减少静脉回流，从而降低心脏前负荷。直立姿式也有利于横膈的下移、降低吸气阻力、有助于咳嗽动作等。体位引流早期活动可促进肠蠕动，促进排气，预防肠粘连、肠梗阻。健康信心的建立
14、,离床活动,俯卧位通气,背侧肺泡复张增加功能残气量；改变膈肌的运动方式和位置；有利于分泌物的引流；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改变胸壁的顺应性。,（1）鼻导管：恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位 平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3，吸入氧浓度不确定 高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥 氧流量 5 L时,FiO2不再增加（2）普通面罩：最常用的吸氧装置 密闭性差,通气孔较大，利于空气进入储氧部分高于鼻导管,但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气,CO2可能蓄积,造成高碳酸血症氧流量至少6 L 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2,氧疗,每天均定时中断或减少镇静药物静脉给药的
15、剂量,直至病人完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作,例如转眼珠,动手指头,伸舌头等,对于神志状况本来就很差,无法达到完全清醒的患者,只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高,脉搏加快,或不自主运动增加时即达到目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平(Ramsay 评分34)。镇静期间应动态调节药物剂量，保持咽反射存在。,每日唤醒,评估镇静状态,合理、正确的使用静脉通路，注意静脉通路处皮肤和血管的观察和保护，浅静脉留置针留置时间小于3天。B超引导下静脉穿刺。首选浅静脉输液，首选前臂血管。静脉输液每小时均匀输入，必要时使用输液泵。含脂溶性的肠外营养输液应于
16、24小时内输毕。血液制品应于4小时输毕更换装置。仅单独给脂肪乳剂应在8-12小时内输完。深静脉封管NS10ML,合理静脉输液,使用带泵液，保证匀速注入。严格保证剂量准确。使用单位：ug/h,ug/min,ug/kg.min mg/min,mg/h 换泵要求:取下被换药物正确安装及调节速度新配置药物机动快进至滴下第一滴液体连接输液延长管开始输注.血管活性药物的特殊要求：现配现用，剩5ml时更换。深静脉置管时由主腔单独输注。,泵入药物,呼吸机相关性肺炎（VAP）,发生于气管插管或急性气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部HAP的80。人工气道使发生肺炎的危险增加21倍。长期接受机械通气 72h，
17、VAP平均患病率23%长期接受机械通气30天，VAP平均患病率68%VAP意味着高死亡率铜绿、鲍曼、大肠菌大多定植于口腔内,我国目前推行预防VAP的标准,口腔护理半卧位（病人无禁忌时应抬高床头至少30度)注射器冲洗法4H一次气囊压的监测25-30CMH2O 前后洗手、无菌操作声门吸引及时倾倒冷凝水，配含氯消毒液小桶提供恒温、恒湿的气体呼吸锻炼，尽早脱机,主要通过医务人员的手传播导管相关性血流感染-零容忍！预防导管相关性感染，专门成立深静脉换药小组。深静脉用换药包换药，深静脉置管贴膜敷料48小时更换。破损、有血迹、污染随时换。尿管、尿袋每周更换一次。三通、肝素帽一周。使用QSY持续改进后CRBS
18、I由抽血培养：洗手 75酒精 碘伏消毒皮肤（5CM）需氧厌氧室温放置,导管相关性血流感染CRBSI,80.6,是针对特定的病人群体，让病人从人院到出院都按此模式来接受护理，通过流程重组，取消多余环节，改进服务模式，从而提高服务质量和病人的满意度。目前协和神经外科开展病种：垂体腺瘤、慢性硬膜下血肿、重度颅脑损伤等。建立单独的入院评估单、手术评估单、健康指导、出院指导。,临床路径在护理工作中广泛应用,无特殊体位要求需保持床头抬高30o-45o长期卧床、有下肢静脉血栓高危因素的病人穿弹力袜。手术患者预见性的给予减压贴强调报警信号就是呼救，禁止关闭报警。每一个报警都与病人息息相关。胃管在脸上固定，用透
19、明贴膜，每日更换。每人随身携带记录本，及时记录特殊问题、医嘱。颅脑术后平均动脉压（MAP）65mmHG严格记录出入量，尿量每小时结量，引流量量杯测量。,一些护理细节,完善的规章制度,严格的查对对制度,严格执行查对制度及床边双人核对制度，在进行各项护理操作过程中均有相应的流程表。严格查对流程，避免简化而造成差错。不要过于自信。应训练有素，认真、负责，快速反应医嘱所表达的意愿。注意力集中，减少不良因素。应对其他人的疑问及非常规医嘱引起重视。严格规范查对流程，核对用药时间。教训！,交接班制度：,医疗交接班：护理组长参与并记录向组员传达医疗护理注意事项及要求.护理交接班:护理组长与组员详细交代(会议要
20、点、出现问题、注意事项、重点病人等等)，交接班组员之间床旁交接（详细的生命体征、饮食、护理、治疗、目标、计划、贵重、医嘱执行情况等等）.,建立交班本重点汇报主动完成工作下班下班后手机不允许关机，有疑问随时联系。离开病房前询问接班者患者情况每班交接班要严肃、认真、无误并且重点突出。口头床边交班，对于特殊病人的特殊情况笔头记录交接。,护士操作前后严格洗手，并配备手消毒液（接触每名患者都严格洗手或使用快速手消）。换手套不能代替洗手，接触患者体液、无菌操作前不能用快速手消代替洗手。保护性隔离（正压）、多重耐药菌感染、接触性隔离（负压）的患者全部单间隔离。分管病人时同病原菌感染病人，由一人管理。进入治疗
21、室必须洗手，增设进入权限。垃圾严格分类放置，纳入绩效考核。洗手，这一简单、不费时的举措，可有效降低医院感染率,消毒隔离制度,冰袋（用完一次立即消毒）超声雾化器（专人专用）体温表专人专用，酒精消毒一个病人一根止血带听诊器每床一个被服、无菌包布、治疗巾、约束带（高压灭菌）严格终末消毒（床单位、各种仪器等）,反复使用物品消毒及时,严格规范的护理培训制度,在护士培训上非常的重视，培训形式多种多样，培训内容丰富全面，培训人员广泛，确实达到了良好的培训效果。理论培训内容多种多样，如：新护士培训选择基础护理内容、专科常见疾病护理、护理案例分析等。举办临床护理中、英文授课大赛，实施百人计划。专科护士培训选择护
22、理课研的选题与设计或是邀请主治以上医师进行专科知识讲座等等，内容丰富而广泛。建立每周应知应会，强化学习。,重视新护士的培训,护士培训：护理部每月安排继续教育大课12次。科室每个星期二讲课。新护士培训：采取“师带徒”的方式，也就是在新护士入科之时，由护士长安排一名具有带教资格的师傅负责对这名新护士进行一对一的全面带教历时一年，半年内要保证让新护士能独立上班，做到真正的责任制护理。N2护士能带进修老师。,在操作中如有操作失败，必须更换医疗物品，从不反复使用。用力擦拭、充分待干、时间15s操作时将所有物品放于治疗车上有创操作时，医生穿手术衣，搭手术台。最大化的无菌屏障强调腰部以下为污染区。肝素冒内有
23、血迹立即更换，强调血液是细菌最好的培养基。,强化无菌观念,强调一次性！,关注容易被忽视的问题根据TISS评分高低确定今日的工作重点检查临床工作质量指导并协助完成危重病人护理重点和难点及时发现临床工作中存在的问题，制止任何不规范操作处理不良事件并及时观察护理干预后的效果观察。每日护理查房对责任护士提出自己无法解决的问题和自己的护理想法，共同研讨。,严谨的质控小组,一般转出患者，两天内由质控护士或护理组长进行当面回访。回访时耐心听取患者的提问、意见，对患者提出的意见、建议、投诉等情况，回访人及时记录汇报。填写患者意见表，并选出最满意护士。,回访制度,2012年重症医学科（一）病房患者满意度调查,根
24、据病房具体情况设定常用药物基数药房人员每日定时补充每日清点数量，每周或每月清点有效期每次清点有效期必须保证在下一次清点日后统一的药品标示高危药品单独放置冷藏药品冰箱上锁保管建立备用药药柜，方便夜班应用。,药品管理,规范的管理模式合理的工作流程完善的应急预案 努力做到有预见性的发现工作中的缺陷，针对缺陷高发环节采取相应的措施，最大限度地消除或减少护理隐患,确保医疗安全,提高护理质量。医疗护理风险防范（堵漏）登记表提高质量的良方是事先预防，不是事后检验。,护理差错预防制度,严谨的工作态度,合法的工作习惯,图片中的协和,个人总结,第一个阶段 充满了期待第二个阶段 完全的不适宜第三个阶段 一度选择放弃第四个阶段 用心做好每件事第五个阶段 得到了认可,谢谢聆听,
