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1、1,第十一章,凝血与抗凝血平衡紊乱,2,3,内凝系统 外凝系统 a、a等 a 选择通路 传统通路 a a PL Ca2 Ca2 凝血酶原 凝血酶 a Ca2 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定的纤维蛋白,一、凝血、抗凝和纤溶,胶原,TF组织因子 PK激肽释放酶原 K激肽释放酶 HK高分子激肽原 PL膜磷脂,K PK,HK,Ca2,凝血酶原激活物,a a PLCa2,TF a Ca2,a,4,机体的凝血功能,作用：TF入血形成TF-Ca2+-,激活为a，启动外凝系统，启动凝血瀑布反应。,一、凝血、抗凝和纤溶,组织因子 tissue factor TF,本质：263个氨基酸构成的跨膜蛋白,来源：分布全
2、身各组织细胞，尤以肺、脑、胎盘及前列腺组织中含量最丰富。,5,血小板GPIIb/IIIa激活，纤维蛋白原搭桥，血小板聚集,一、凝血、抗凝和纤溶,血小板(platelet)在凝血(cruor)中的作用,血小板膜糖蛋白GPIb/IX-vWF-胶原，粘附血管,血小板激活：,血小板伪足收缩加固血栓,血小板负电荷外漏浓缩、局限凝血因子，产生 凝血酶。,血小板骨架蛋白再构筑，血小板扁平、伸展聚集,6,机体的抗凝anticoagulation功能 细胞抗凝：单核巨噬细胞系统对凝血物质的 吞噬、清除作用,血浆中的抗凝物质 组织因子途径抑制物(TFPI）抗凝血酶（AT-）antithrombin 肝素,一、凝血
3、、抗凝和纤溶,体液抗凝：,7,组织因子途径抑制物（TFPI）,1）化学本质：276个氨基酸构成的糖蛋白,2）产生部位：主要有血管内皮细胞合成，巨噬细胞 和某些恶性肿瘤细胞也可合成。,3）存在形式：游离型、结合型,4）作用：游离型TFPI，抑制a、a,8,Fa-TF中a再与复合物中 TFPI的K1区 的丝氨酸残基结合成Fa-TFPI-Fa-TF 四合体，使a-TF失活。,TFPI的K2区的精氨酸残基与Fa结合成 Fa-TFPI复合物，抑制Fa的活性；,9,抗凝血酶（AT-）,化学本质：糖蛋白,分子量：60000,产生部位：主要由肝脏和血管内皮细胞产生,作用：丝氨酸蛋白酶抑制剂,10,一、凝血和抗
4、凝和纤溶,凝血活 蛋白C性降低 蛋白S 活化蛋白C 灭活 a a,血栓调节蛋白,凝血酶,TM,凝血酶原,蛋白C（PC）系统,内皮细胞表面,蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用,（APC）,11,一、凝血、抗凝和纤溶,纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,纤溶系统 fibrin dissolve system,纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物（+）（PAI）,（+）,（）,外源性激活途径 内源性激活途径,tPA uPA,K、Fa、Fa、凝血酶,12,血管内皮细胞在凝血、抗凝和纤溶中的 作用,13,14,是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，在微
5、循环中形成广泛微血栓，从而导致的以凝血功能失常为基本特征的病理过程。,Disseminated or diffuse intravascular coagulation,二、概念concept,15,phase,继发性纤溶亢进期,高凝期,消耗性低凝期,凝血酶增多微血栓形成，无出血,凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血,纤溶酶增多FDP形成，明显出血,16,三、原因和机理,组织因子释放，启动凝血系统 原因 组织损伤：严重创伤、大手术；产科意外等 组织因子（tissue factor，TF）大量释放，TF-Ca2+-a形成启动外凝系统,产生的凝血酶反馈激活F、F、F、F 等扩大凝血反应,恶性肿
6、瘤、病变器官组织的大量坏死,机制,17,三、原因和机理,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 原因,内皮细胞的抗凝作用降低 内皮细胞损伤胶原暴露，PK-F-HK-F 形成，激活激肽和补体系统促进DIC发生,内皮细胞可释放大量TF启动外凝系统,机制,缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等,18,机制：RBC内ADP释放血小板激活 RBC膜磷脂浓缩、局限凝血因子 白细胞破坏或激活 原因：白血病放、化疗和感染 机制：WBC破坏释放组织因子 WBC激活表达组织因子,三、原因和机理,血小板激活,血细胞的大量破坏，血小板被激活,红细胞破坏,原因：异型输血、疟疾等,19,三、原因和机理,促凝物质
7、进入血液,急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶释放,胰蛋白酶,凝血酶原 凝血酶,斑喹蛇毒含两种促凝成份,蛇毒,锯鳞喹蛇毒,激活加强的活性,凝血酶原 凝血酶,20,诱 因,单核巨噬细胞系统功能受损,血液高凝状态,肝功能严重障碍,微循环障碍,纤溶抑制剂不适当应用,四、诱发因素,21,四、诱 发 因 素,单核巨噬细胞系统功能受损 原 因：功能抑制 如内毒素、毒性物质的抑制作用,功能被“封闭”大量吞噬坏死组织、细菌等,22,全身性施瓦茨蔓反应 GSR（General Shwartzman Reaction）,四、诱 发 因 素,动 物,二氧化钍,小剂量内毒素,24小时,小剂量内毒素,小剂量内毒素,DIC,23,四
8、、诱 发 因 素,全身性施瓦茨蔓反应 GSR（General Shwartzman Reaction）,家兔,二氧化钍,第一次注射小剂量内毒素,家兔萎靡食欲不振,第二次注射小剂量内毒素,家兔血压休克 微血栓形成,（DIC）,诱发DIC,（封闭）,（于第一次注射24h后）,24,四、诱 发 因 素,肝合成抗凝物质功能降低 肝灭活凝血物质功能降低 肝功能障碍的病因激活凝血因子 肝细胞坏死释放大量组织因子,肝功能严重障碍,25,四、诱 发 因 素,血液高凝状态,抗磷脂综合征,酸中毒,妊娠,26,妊娠三周开始孕妇血液中血小板 及凝血因子、等逐渐增多。,同时AT-、t-PA、u-PA,胎盘产生纤溶酶原激
9、活物抑制物,血液渐趋高凝状态，故产科意外时，易发生DIC。,妊娠,27,损伤血管内皮细胞,使凝血因子的酶活性升高,肝素的抗凝活性降低,血小板的聚集性加强,酸中毒,28,四、诱 发 因 素,血清中高滴度抗磷脂抗体：.损伤血小板和血管内皮细胞膜，使负电 荷膜磷脂暴露促进凝血酶原激活物形成。.抑制蛋白C的活化或抑制活化蛋白C的活性。.使蛋白S减少。,抗磷脂综合征 APS（antiphospholipid syndrome）,29,四、诱 发 因 素,微循环淤滞：红细胞聚集；血小板粘附、聚 集、酸中毒损伤血管内皮细胞。微循环血流减少：清除凝血及纤溶产物能力 降低，促进DIC发生。巨大血管瘤：血流缓慢，
10、出现涡流，内皮细 胞损伤。,微循环障碍,纤溶抑制剂的不适当应用,30,五、机能代谢变化,常为DIC患者的最初表现 有多部位出血的倾向 出血程度不一 用原发病难以解释,出血 hemorrhage,特 点,31,五、机能代谢变化,.激活机理 因子激活，激肽释放酶(K)增多，激活纤溶酶原 变性、坏死组织时释放纤溶酶原 激活物 缺血、缺氧使血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物,发生机理,凝血物质大量消耗,纤溶系统激活,32,水解纤维蛋白原 水解凝血因子、凝血酶、a等,.纤溶酶的作用,水解纤维蛋白,33,五、机能代谢变化,FDP的形成(FDP/FgDP)纤维蛋白（原）降解产物 fibrin/fibrin
11、ogen degradation products,34,经纤溶酶作用产生：X、Y、D、E 各种二聚体片段、多聚体片段,.FDP的形成过程,纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg)经纤溶酶作用产生：X、Y、D、E,纤维蛋白（fibrin，Fbn）,35,抗凝血酶作用：Y、E片段的作用,.FDP的作用,抑制纤维蛋白单体聚合：X、Y、D片段的作用,抑制血小板作用 大多数碎片有此作用,36,鱼精蛋白副凝试验（“3P”试验）（plasma protamin paracoagulation test）,.FDP片段的检查,鱼精蛋白 鱼精蛋白-FDPX复合物形成 Fbn游离 纤维蛋白单体 自我聚合 在血
12、中凝固,DIC患者 FDP-X-Fbn复合物形成 溶解于血浆,37,D-二聚体检查 D-dimer DD,在原发性纤溶时，纤溶酶分解纤维 蛋白原，不产生D-二聚体,在继发性纤溶时，纤维蛋白增多，产生D-二聚体,.FDP片段的检查,38,五、机能代谢变化,机理：全身微血管内微血栓形成，导致 器官缺血性功能障碍,器官功能障碍 dysfunction of organ,表现：与累及脏器有关 肾上腺皮质出血 华-佛综合征（Waterhouse syndrome）,垂体出血坏死 席-汉综合征（Sheehan syndrome）,39,五、机能代谢变化,微血管舒张，通透性增高：凝血、纤溶、激肽、补体系统激
13、活，组胺、激肽增多及FDP的作用,休克 shock,血容量减少：广泛出血,心输出量减少：回心血量减少 受累心肌损伤，收缩力降低,40,五、机能代谢变化,微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）,特征：裂体细胞 schistocyte（红细胞碎片）,机理：（1）RBC粘着、滞留或挂在纤维蛋白细丝,网孔上，由于血流冲击，RBC扭曲、变形、破裂。,41,42,（2）血栓阻塞血流，RBC通过毛细血管 内皮细胞间隙被“挤压”出血管外，,（3）引起DIC的因素使红细胞脆性增加,机理,RBC扭曲、变形、破裂。,43,由于微血管病变，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，红细胞流过网孔时，被网丝粘着、切割、挤压，引起碎裂，外周血中可出现各种裂体细胞，而裂体细胞脆性高，易发生溶血性贫血。,微血管病性溶血性贫血概念,44,六、防治的病理生理学基础,Pathophysiologic principle of DIC therapy,治疗原发病 防治DIC的根本措施,改善微循环,扩充血容量，应用血管活性药物解除血管痉挛，抑制血小板粘附、聚集。,45,重建凝血和纤溶间的动态平衡,抗凝剂：肝素,纤溶抑制剂：6氨基己酸,补充凝血物质：,如：新鲜全血、新鲜血浆、凝血因子，浓缩的血小板悬液等。,维持与保护脏器功能,46,再见！,
