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1、医疗相关感染诊断与控制,北京协和医院 医务处/院感办/感染科马小军,医院感染（Nosocomial Infection）,是指病原微生物或其毒素导致的感染事件，且患者入院时不存在、也不处于潜伏期，可以是局部或系统感染由于医院感染可以是医院获得而在社区发生，且由医疗导致，因此，2008年以后，医院感染已经被医疗相关感染（Health CareAssociated Infection，HAIs）所取代,CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types
2、 of infections in the acute care setting.Am J Infect Control 2008;36:309-32.,医疗相关感染与患者安全,严重威胁患者安全的不良事件据美国调查数据，每年至少有200万医疗相关感染事件；其中，50-60%是耐药细菌导致的感染；总花费近67亿美元，治疗耐药细菌的花费近13亿美元英国为医疗相关感染支付的费用近17亿美元。2医疗相关感染导致住院时间平均延长5天；病死率为10-30%,医疗相关感染与患者安全,法国医院感染控制项目重要成就MRSA感染者下降40%94%的医疗机构建立了内部和区域化IC队伍50%以上的地区酒精手消毒产品增
3、加2两倍90%的医疗机构建立了评价体系96%的医疗机构建立了快速播散感染警报体系89%的医疗机构建立了抗菌药物管理委员会并推出预防SSI的指南（97%）98的医疗机构建立了抗菌药物消耗监测体系98%的医疗机构为患者提供HAIs报告体系,医疗相关感染与患者安全,“不”可控感染？,肺结核麻疹水痘带状疱疹etc,中心导管相关血流感染诊断与预防,DA module器械相关模块,Introduction简介,CLABSI definition定义Surveillance for CLABSI调查Prevention of CLABSI预防,The scope of the problem of CLAB
4、SICLABSI导致后果,美国每年发生CLABSI 25万例，其中，ICU8万例绝大多数血流感染与中心静脉或（新生儿）脐导管有关（至少发生时或发生前存在上述导管）估计病死率12-25%每例CLABSI花费$25,000,CLABSI后果,显著增加医疗支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全；,关键词,CLABSI中心导管相关血流感染Central Line中心导管Laboratory-confirmed BSI(LCBI)试验室证实血流感染Clinical Sepsis(CSEP)临床脓毒症Temporary Central Line临时性中心导管Permanent Cen
5、tral Line长期中心导管,中 央 导 管,置入大血管、到达近心端,Great Vessels,Aorta主APulmonaryartery肺ASuperior venacava上腔VInferior venacava下腔V,Brachiocephalicveins头臂VInternal jugularveins颈内VSubclavianveins锁骨下VExternal iliacveins髂外VCommon femoralveins股总V,Types of CentralLines中心导管类型,临时（Temporary）Acentral line that is noncuffed a
6、nd nontunneled长期（Permanent）Acentral line that is cuffed and tunneled：脐导管（Umbilical Catheter）Central vascular device inserted through the umbilical artery or vein in a neonate,常见的导管相关感染,导管定植静脉炎外部感染隧道感染装置感染血流感染,输液相关,导管相关,Central Line-Associated Bloodstream Infection(CLABSI)is a primary bloodstream inf
7、ection(BSI)in a patient that had a central line within the 48-hour period before the development of the BSI导管相关血流感染是留置导管48小时内发生的原发性BSI；48小时以后出现的BSI，怀疑与导管相关者，必需有确凿的证据；,导管相关血流感染监测定义CLABSI,NOTE:There is no minimumtime period that the central line must be in place in order for the BSI to be considered c
8、entral line-associated,BSI血流感染类型,实验室证实血流感染Laboratory-confirmedBloodstream Infection(LCBI)-can be used for any patient,including patients 1 year of age.临床脓毒症ClinicalSepsis(CSEP)-is only used forNeonates(30 days old)Infants(12 months old),原发血流感染的诊断,标准1:患者一次或以上血培养阳性，且发现的病原菌与其他感染部位的病原菌不同标准2:患者至少具备以下症状或体
9、征之一：体温38度、寒战、低血压；而且，上述症状、体征以及阳性实验室结果与其他部位感染无关，并至少具备以下标准之一：不同时间（48小时内）采集的两次或以上血培养发现常见皮肤污染菌,标准一举例,原发血流感染的诊断,标准3:1岁以下患儿至少具备以下症状或体征之一：体温38度（直肠）或低体温37度（直肠）、呼吸暂停、心动过缓；而且，上述症状、体征以及阳性实验室结果与其他部位感染无关，并至少具备以下标准之一：同标准2 类白喉杆菌（棒状杆菌）、芽孢杆菌（非炭疽）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表葡）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属,导管相关血流感染,CRBSI定义,留置中心静脉的患者，一次以上经
10、外周静脉采血培养结果为菌血症或真菌血症阳性临床感染症状并非其它部位感染导致的血流感染（仅导管是例外）且满足以下任一标准,CRBSI定义：满足条件（一）,半定量培养15 cfu/导管片段或定量培养 100 cfu/导管片段 而且，导管片段培养和外周血培养得到同一（种）菌,埃希氏菌属：该属只有大肠杆菌1种克雷伯氏菌属：有肺炎克雷伯氏杆菌、臭鼻克雷伯氏杆菌和鼻硬结克雷伯氏杆菌3种,CRBSI定义：满足条件（二）,同时采取的导管血和外周血细菌定量培养浓度比3:1,CRBSI定义：满足条件（三）,自动化血培养分析发现导管血细菌阳性报警时间比外周血早2个小时（同时采血、血量相同）,两种相同皮肤污染细菌的说
11、明,一种菌鉴定到属如表皮葡萄球菌，而另一种鉴定到凝固酶阴性葡萄球菌，仍视为同一种菌，报告为表皮葡萄球菌,两种相同皮肤污染细菌的说明,一种菌鉴定到属和种如表皮葡萄球菌，而另一种虽然仅鉴定到凝固酶阴性葡萄球菌，但仍视为相同如为同种菌（蜡状芽孢杆菌），即使仅有一种菌有药敏结果或未做药敏，也视为相同如呈现对两种或以上抗菌药物的药敏结果不同，则视为不同菌,ClinicalSepsis临床脓毒症,血流感染诊断小结,CRBSI诊断,总体建议,只有怀疑存在CRBSI并拔除导管时才进行导管培养；不应常规送检(A-II)不推荐肉汤法定量培养尖端；(A-II)应送检、培养导管尖端而非皮下部分(B-III)抗菌导管培
12、养应加入特殊抑制剂(A-II)半定量法15 cfu(roll-plate)或肉汤定量培养100个菌落仅提示导管定植(A-I)怀疑CRBSI、且体外部分有渗液时应进行拭子培养并Gram染色(B-III),总体建议,短期导管置入，推荐平板滚动培养法进行尖端培养(A-II)怀疑肺动脉导管感染时，仅培养引导部分的尖端(A-II)长期导管置入，置管局部和导管连接器半定量发现15 cfu/碟，即使是同一细菌，多数情况下并非血流感染的源头(A-II),总体建议,皮肤、导管连接器消毒：推荐酒精或碘酊或酒精-洗必泰（0.5%）而非络合碘，应有足够干燥时间(A-I)如果不能从外周静脉采血，应在不同的导管腔分别采2
13、份血送培养(B-III)。还不清楚是否应该在全部的导管腔都采血(C-III),总体建议：确诊,外周静脉、导管尖端培养为同一细菌(A-I),或：外周血、导管血培养结果符合诊断标准（定量、DTP）(A-II)或：两支不同导管腔采集的血液定量培养结果，其中一支的浓度是另一支的3倍,提示可疑CRBSI(B-II)，DTP价值不明(C-III),总体建议：确诊,连接器采血培养浓度应是外周血的3倍以上,DTP早2小时以上才可诊断CRBSI(A-II)不同部位采血的量应该一致尚无证据表明，是否应该在停止CRBSI治疗后常规进行血液培养(C-III),如何提高血培养阳性率,Hours to Days,*Ran
14、gel-Frausta,1995 JAMA 273:117-23,Mortality,0,30,60,Time(min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,表皮葡萄球菌的临床意义,Positive Predictive Value(%)55 20 98 5 Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,采血液量的影响,Overall/Mayo,需要调查哪些部门,Intensive care units(ICU)Specialty care areas(SCA)a)Hematology/O
15、ncology unitb)Bone Marrow/Stem Cell transplant unitc)Solid organ transplant unitd)Acute inpatient dialysis unite)Long term acute careNeonatal Intensive Care Units(NICU)Any other patient care location(e.g.,surgical ward,etc.),48Hrs,ICU,BSI,BSI,调查方法,Active主动Patient-based基于病人Prospective前瞻Priority-direc
16、ted从优Risk-adjusted rates危险因素校正Incidence rates发生率,发现CLABSI的方法,微生物室报告ICP在目标病区的巡视药局发现抗菌药物的应用与护士的网络互动体温单患者使用中心静脉的报告,CLABSI 计算方法,导管使用率计算方法,中心导管相关血流感染预防,预防CRBSI的核心操作规范,手卫生尽可能多地保护操作区域洗必泰消毒局部皮肤锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,洗必泰局部消毒,2%洗必泰融入70%异丙醇;局部消毒至少30秒；待消毒液完全干掉(2 minutes)；,也许每天都在发生的事情,呼吸机相关肺炎
17、诊断与预防措施,诊断标准,VAP特指气道插管的机械通气患者或拔除插管48小时内发生的肺炎。至于导致肺炎的气管插管留置最短时间并没有界定,关于医疗相关肺炎诊断的说明,仅靠医生诊断的肺炎不是医疗相关肺炎可接受的标准。虽有婴幼儿和儿童的特定诊断标准，儿科病人也可使用其他任一肺炎特定部位的标准进行诊断。报告肺炎数据时，应标记出是否为呼吸机相关性肺炎,关于医疗相关肺炎诊断的说明,评估病人是否发生了肺炎时，区分肺炎与其他情况引起的临床变化很重要，如：心肌梗塞、肺栓塞、呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、透明膜病、支气管肺发育异常等。评估插管病人时，应注意区分气管定植、上呼吸道感染（如：支
18、气管肺炎）和早发肺炎。在老龄病人、婴幼儿、免疫缺陷病人中诊断医院获得性肺炎非常困难，因为在这些病人中肺炎的典型症状或体征通常被掩盖,关于医疗相关肺炎诊断的说明,医疗相关肺炎按发病时间可分为早发和晚发。早发肺炎发生于入院后最初4天，通常是由粘膜炎莫拉氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌引起的。晚发肺炎的病原菌通常为革兰氏阴性菌或金黄色葡萄球菌，包括MRSA。病毒（如：流感A或B，呼吸道合胞病毒）即可引起早发肺炎，也可引起晚发肺炎，而酵母菌、真菌、军团菌、卡式肺囊虫通常是晚发肺炎的病原菌,吸引造成的肺炎（如：插管是在急诊室进行或是手术室进行），如符合指定的标准，且并非显然在入院时已存在或潜伏者，应考虑其为
19、医疗相关肺炎。住院时间长、病情危重的病人可发生多阶段的医疗相关肺炎。单个病人的多阶段医疗相关肺炎是否报告，取决于是否找到初始感染的证据。单凭病原菌的增加或改变并不表示新的肺炎阶段。需要新的症状或体征、X线证据或其他诊断测试相结合。,关于医疗相关肺炎诊断的说明,适当方法收集的痰标本发现革兰氏染色阳性细菌和KOH染色发现弹性蛋白和/或真菌菌丝都是感染病原学的重要证据。但是，痰标本常被呼吸道的定植菌污染，因此，必须谨慎对待结果。特别是染色中常见到念珠菌，很少引发医疗相关肺炎。,关于医疗相关肺炎诊断的说明,VAP预防核心规范,VAP预防核心规范,人员培训、手卫生的依从性、对多重耐药细菌感染或携带者应常
20、规进行隔离，以减少交叉传播。在出现呼吸衰竭的患者中一旦有可能即应采用无创通气。,VAP预防核心规范,口腔、声门下分泌物的清除很重要，应建立包括政策和操作流程在内的规定，以规律或随时进行口腔护理、持续引流声门下分泌物。患者应保持半卧位(30 to 45度)而非平卧以避免误吸；特别是在有胃肠营养的情况下；上述体位应每8小时测量并记录一次。在患者头位降低30%前（如转科或变换体位），应吸尽套管上下的分泌物以避免细菌误吸。,VAP预防核心规范,胃肠营养较肠外营养更有利于减少CLABSI发生危险、减少肠黏膜逆行易位带来的细菌移行。胃、幽门下营养有利于减少医疗相关感染、减少肠黏膜逆行易位带来的细菌移行。应
21、严格掌握红细胞悬液和其它血液制品的输注适应症；在一些人群中，去除白细胞的洗涤红细胞可以有效减少医疗相关肺炎的发生。,CAUTI诊断与预防,UTI诊断标准,有症状尿路感染（Symptomatic Urinary Tract Infection，SUTI）、无症状细菌性尿路感染（Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection，ABUTI）和其它尿路感染（Other Urinary Tract Infection，OUTI）,CAUTI诊断标准,CAUTI特指留置导尿管或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。因此，尿路感染是诊断的基础。至于导致尿路感染的
22、尿管留置最短时间并没有界定，而且，SUTI中的1b和2b以及OUTI是不属于CAUTI诊断范畴的。,有症状尿路感染诊断标准,标准1a：留置尿管，留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）；或者，拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）。,有症状尿路感染诊断标准,标准1b：未留置尿管，或拔除尿管48小时以后留取标本存在以下任一症
23、状或体征无其它原因可解释（年龄65岁以下者体温超过38C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）。,有症状尿路感染诊断标准,标准2a：留置尿管，留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿检查具备以下任一条件（a.白细胞酯酶和/或亚硝酸盐阳性；b.脓尿：10个白细胞/mm3或非离心尿3个白细胞/高倍视野；c.非离心尿涂片发现细菌）且尿培养阳性（105CFU/ML细菌103CFU/ML，但细菌不超过两种）；,有症状尿路感染诊断标准,或者，拔除尿管48小时以内留取标
24、本并具备以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿检查具备以下任一条件（a.白细胞酯酶和/或亚硝酸盐阳性；b.脓尿：10个白细胞/mm3或非离心尿3个白细胞/高倍视野；c.非离心尿涂片发现细菌）且尿培养阳性（105CFU/ML细菌103CFU/ML，但细菌不超过两种）。,有症状尿路感染诊断标准,标准2b：未留置尿管，或拔除尿管48小时以后留取标本存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（年龄65岁以下者体温超过38C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿检查具备以下任一条件（a.白细胞酯酶和/或亚硝酸盐
25、阳性；b.脓尿：10个白细胞/mm3或非离心尿3个白细胞/高倍视野；c.非离心尿涂片发现细菌）且尿培养阳性（105CFU/ML细菌103CFU/ML，但细菌不超过两种）,有症状尿路感染诊断标准,标准3：年龄不足1岁，有或无尿管留置，存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体核温度超过38C或低于36C，呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或者呕吐）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）。,有症状尿路感染诊断标准,标准4：年龄不足1岁，有或无尿管留置，存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体核温度超过38C或低于36C，呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或者呕吐）且尿检查具备以
26、下任一条件（a.白细胞酯酶和/或亚硝酸盐阳性；b.脓尿：10个白细胞/mm3或非离心尿3个白细胞/高倍视野；c.非离心尿涂片发现细菌）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）。,无症状细菌性尿路感染诊断标准,有或无尿管留置，无任何症状或体征（年龄65岁以下者体温未超过38C、任何年龄无尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛；或者，年龄不足1岁，无体核温度超过38C或低于36C、呼吸暂停、心动过缓、排尿困难、嗜睡或者呕吐）且尿培养阳性（细菌105CFU/ML，但细菌不超过两种）且血培养至少发现一种与尿培养一致的细菌。,其它尿路感染诊断标准,包括肾脏、输尿管、膀胱、
27、尿道及肾周及腹膜后组织感染，须具备以下任一标准。上述受累器官、组织或体液培养发现细菌；检查、术中或组织病理学检查发现脓肿或其它感染证据；存在以下至少两项症状或体征无其它原因可解释（温度超过38C、受累局部疼痛或压痛）且至少以下一项异常发现（受累部位脓性引流，血培养发现受累部位可能病原菌，超声、CT、核磁及核素扫描等影像学检查提示感染）；,其它尿路感染诊断标准,年龄不足1岁，至少存在以下一项症状或体征无其它原因可解释（体核温度超过38C或低于36C，呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或者呕吐）且至少以下一项异常发现（受累部位脓性引流，血培养发现受累部位可能病原菌，超声、CT、MRI及核素扫描等影
28、像学检查提示感染）。,CAUTI预防措施,CAUTI预防措施,CAUTI的控制包括尿管的正确使用、对合适的病人选用尿管替代技术、正确的尿管置入技术、正确的尿管维护、管理规范的建立以及感染的监测六个方面。5尿管的正确使用尽量减少尿管使用和使用时间，特别是对感染高危人群，如妇女、老人和免疫缺陷者；只在必要时给手术病人使用尿管；且，术后应尽快拔除，除非特殊情况，否则应在24小时内拔除；,CAUTI预防措施,选用尿管替代技术：对于没有尿潴留、膀胱口梗阻的男性病人，只要可以接受尽可能采用外部导管引流尿液而非导尿管；对于脊髓损伤的病人，可以采用间断置管引流而非长期引流；特别是对于膀胱排空障碍的病人；该技术
29、也可用于儿童脊髓膨出、神经膀胱患者；正确的尿管置入技术接触尿管或插管处操作前后都应做好手卫生；,CAUTI预防措施,只有接受过良好培训、掌握了正确置入并维护尿管无菌技术的人员可以进行操作；紧急情况下，应采用无菌技术和灭菌器械进行尿管置入，但没必要常规使用抗菌润滑剂；非紧急情况下，清洁操作更适合临床应用，特别是对与长期、间歇置管的病人；应固定尿管，避免尿管移动；除非必须，应尽量使用最小口径导管满足引流尿液需要，以避免膀胱颈和尿道损伤；,CAUTI预防措施,间歇导尿的周期应固定，一面膀胱过度充盈；可以采用移动超声帮助评估膀胱充盈情况，减少不必要的尿管置入；尿管的正确维护采用闭合管路引路尿液，尿管有
30、任何渗漏、消毒技术的漏洞，都应即刻更换；避免管路打结，尿袋低于膀胱水平但不能接触地面，有规律地排空尿袋，保证每人一个专用尿液收集器；,CAUTI预防措施,任何接触尿管的操作都应遵循接触防护的要求；固定周期更换引流系统和尿袋的方法不可取，但如有感染、梗阻或闭合系统失效后即应更换；不推荐全身应用抗菌药物预防感染，除非有证据表明感染已经发生；只要做好卫生工作，不必对尿管周围进行常规清洁、消毒；,CAUTI预防措施,除非可预期发生管路梗阻，否则，不推荐膀胱冲洗，不论是否采用抗菌药物稀释；同样不推荐抗菌药物或消毒液进行尿袋冲洗；拔除尿管前，没必要进行夹闭；间歇导尿的病人可以选用亲水涂层的导管；硅胶管可用
31、于长期置管、容易发生堵塞的情况下；如果发生尿管堵塞，特别是因尿管材料引起的，应及时更换；需要少量标本送检时可以在导管的标本留取口抽取尿液；当需要送检大量尿液时（非用于细菌培养）可以在尿袋中获取标本；,CAUTI预防措施,建立质量改进项目应结合危险因素评估结果，建立病区CAUTI控制措施并按项目管理实施；重点是保证尿管的正确使用和维护、及时识别、拔除不再需要保留的尿管、提高手卫生和正确维护尿管的依从性；建立管理规范确定使用、维护导管等的指南；按照指南对人员进行培训，特别是对要求遵从的细节是否落实进行反馈；,CAUTI预防措施,感染监测采用标准方法对CAUTI进行监测，但不需要检测无症状菌尿；定期
32、将监测结果反馈给相关部门；,SSI诊断与预防,SSI诊断,浅表切口感染须满足以下任一标准：感染发生在手术后30天内；且感染仅累及切口出皮肤和皮下组织；并具备以下任一条件：浅表切口有脓性引流；无菌方法获得的切口处分泌物或组织培养发现细菌；至少一项症状或体征：疼痛或压痛、局部肿胀、发红、或发热、外科医生再次切开伤口、培养阳性发现或未送检；培养阴性不满足本标准；外科医生或主治医生诊断的浅表切口感染；,SSI诊断,深部切口感染没有移植物的，感染发生在手术后30天内；如有移植物，则发生在术后1年内；感染累及筋膜和肌肉层；并至少具备以下一项标准：切口深部有脓性引流，但非来自切口处的器官/腔隙；深部切口自然
33、裂开或外科医生再次切开伤口、培养阳性发现或未送检；并具备以下任一症状或体征：体温超过38C、局部疼痛或压痛，培养阴性不满足本标准；检查、再次手术、组织病理学或放射影像学检查发现脓肿或其它累及深部切口感染的证据；外科医生或主治医生诊断的深部切口感染；,SSI诊断,器官/腔隙感染没有移植物的，感染发生在手术后30天内；如有移植物，则发生在术后1年内；累及除皮肤、筋膜和肌肉层以外的任何部位，裂开或经再次手术打开的；并具备以下任一标准：通过切口放置在器官/腔隙的引流管有脓性引流物；无菌方法获得的器官/腔隙分泌物或组织培养发现细菌；检查、再次手术、组织病理学或放射影像学检查发现脓肿或其它累及器官/腔隙感
34、染的证据；外科医生或主治医生诊断的器官/腔隙感染；,SSI核心预防措施,除非紧急手术，否则应尽可能发现并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推迟择期手术。除非毛发影响该部位手术进行，否则，不常规备皮；如果必须备皮，也应在术前即刻进行，并选用电动剃刀而非刮刀。,SSI核心预防措施,必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防；首剂应静脉途径给药，保证手术开始后、进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度；择期直、结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道，使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服；对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防。在留置中心静脉、脊椎管、硬膜外麻醉导管或配药、用药时应严格执行无菌操作。,谢谢,
