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1、第九讲 医疗纠纷与医疗事故,概念与特点,医疗纠纷（medical tangle），指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生的纠纷和争议，要求追究医方责任和给予赔偿，而向卫生行政管理部门提请处理或向司法机关提起司法诉讼的案件。,1患者确认或者怀疑其发生不良医疗后果；2不良医疗后果发生在患者就诊期间；3不良后果发生在医疗机构；4医患双方未能通过协商调解解决纠纷。,特点,1.医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）2.非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）,类 型,医源性医疗纠纷,是指由于医院和医
2、务人员方面的原因引起的医疗纠纷。1.医疗过失纠纷（tangle from medical fault）即医疗事故，指医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的。依照不良医疗后果的程度，以往将其分为医疗事故和医疗差错。医疗事故处理条例四级医疗事故。,医源性医疗纠纷,2.医方其他原因引起的纠纷 指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。（1）医务人员服务态度不良引起的纠纷;（2）医务人员语言不当引起的纠纷；（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷;（4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷;（5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷.,非医源性医
3、疗纠纷,非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）指医疗机构和医生并不存在诊疗护理过失，由于患者或其家属缺乏医学常识，对医院的有关规章制度不理解或其他因素引起的医疗纠纷。,非医源性医疗纠纷多见于:疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死；病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果；特殊体质导致的难以预料的并发症或医疗意外；患者或其家属不配合治疗、不遵守医嘱而发生的不良后果；受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，故意与医务人员发生纠纷等。,1无医疗过失纠纷（1）疾病的自然转归导致的纠纷；（2）难以避免的并发症导致的纠纷；指目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并 发症引起了不良
4、医疗后果导致的医疗纠纷；（3）医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medical accident），指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料发生的不良医疗后果。,案例：周某，女，76岁。因周身不适,低烧，带药到个体诊所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1 支(5mg)。几分钟后病人呼吸困难,意识不清,紫绀,口吐白沫，抢救无效死亡。尸检：喉头、会厌水肿，喉头、会厌、支气管粘膜下、肺间质散在中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。心血中 IgE含量为200Iu/ml。本例系因静脉滴注阿米卡星引起过敏性反应而死亡。此外，还
5、有磷霉素纳、穿琥宁、脑蛋白水解物注射液、头孢唑啉钠（先锋霉素）等过敏性休克死亡，都属于医疗意外。,有的表面是医疗纠纷，实属中毒、外伤等，尸体解剖、法医鉴定可以为医生澄清事实。案例：高某，女，20岁。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐渐加重，送医院。四肢肌张力增高，双巴氏征（）。颈强，克氏征（+）。CT未见异常。诊断：重症脑炎，癫痫大发作？经降颅压、镇静、支持、对症等治疗未见好转死亡。药物检验：提取的心血、胃内容物，经检验，结果血液、胃内容物检材中检出毒鼠强。认定本例系因毒鼠强中毒而死亡。,另外，医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗
6、意外的一种特殊类型。不过事先应向患者或家属交代清楚。如急诊手术后的局部感染；人工呼吸或胸外心脏按摩所造成的肋骨骨折、胸腔积血、肝脏破裂；紧急气管插管所引起的咽喉部粘膜挫伤等。,2患方其他原因引起的纠纷（1）患者及家属过失导致的纠纷；（2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和 意外伤害；（3）患方有意嫁祸医方而引起纠纷。3医疗保险限额引起的纠纷。,医疗事故,医疗事故处理条例规定：医疗事故（medical negligence，medical malpractice），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,造
7、成严重不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员；医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为（1）疏忽大意过失（2）过于自信的过失过失行为必须同时具有违法性和危害性；不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系。,构成医疗事故的条件,1医疗纠纷不能等同于医疗事故；2医疗事故不一定引起医疗纠纷；3两者的主体不尽一致？4两者的鉴定及处理机构不一致？,医疗纠纷与医疗事故的区别,手术性医疗事故麻醉性医疗事故输血输液导致的医疗事故 药物过敏性休克导致的医疗事故 用药不当导致的医疗事故误诊、误治导致的医疗事故护理失误导致的医疗事故 诊疗技术失误导致的医疗事故医疗美容导致的医疗事故预防接种导致的医疗事
8、故医疗器械故障导致的医疗事故医疗机构管理混乱导致的医疗事故,医疗事故的类型和发生原因,（一）手术性医疗事故 手术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；手术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；手术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未及时、积极抢救，酿成医疗事故等。,案例：某男，13岁。患阑尾炎，抗炎等保守治疗9天后到某市医院就诊。查体：T 37.2，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，伴肌紧张，无反跳痛，未扪及包块。移动性浊音阴性，肠音正常。血Rt WBC 14.0109/L。诊断：急性阑尾炎。在硬膜外麻醉下行阑
9、尾切除术，术中见腹腔渗出液约30ml，阑尾位于盲肠后位，扭曲，长约9cm，直径0.6cm,表面充血，系膜短缩，与周围无粘连。阑尾常规切除，于右结肠旁沟置胶管引流1枚。病理：慢性阑尾炎急性发作。术后7、8天给予钡灌肠，每次200-300ml。之后病人出现腹痛、高热、抽搐等。术后10天转院，右下腹切口引流出脓性物质，以后流出便样物，逐渐切口裂开、流脓、流粪，术后1月余死亡。医方怀疑克隆病。尸检：肠瘘、泛发性化脓性腹膜炎、腹腔积脓。,案例：某男，4岁，因扁桃体炎行手术摘除前局部浸润麻醉，在两侧扁桃体注射1%利多卡因20ml，当即面色、四肢发绀，上肢抽搐，神志不清、呼吸停止。经持续抢救治疗，神志、呼吸
10、恢复，但遗留一定智力障碍。经调查证实，系药房错将2%利多卡因当作1%给药，注射麻醉时又未校对，使利多卡因实际用量达到允许的最高量的2-5倍，浓度为4-8倍。本例系因医疗失误引起了利多卡因过量中毒。,（二）非手术性医疗事故非手术性医疗事故涉及临床各科室。1误诊、误治：心源性猝死2用药不当或过量3诊疗技术操作失误：医疗仪器漏电，某女，因结肠炎到某肛肠医院就诊，进行中药洗肠、灌肠治疗。治疗过程中突然死亡。,案例：祝某，男，56岁。因“感冒”、咳嗽、前胸部阵痛、烧心、打嗝到医院就诊，要求做胃镜检查。查体：BP140/60mmHg,P68次/分,心率70次/分,上腹软,无压痛。处置：ECG、胸片、心超声
11、、空腹血糖、胃镜、肝功、肝炎十项。病人到胃镜室做胃镜（未交心电图费用）,常规喷1%地卡因3次(7分钟左右)，自行到诊察床，垫口垫，左侧卧,开始抽搐,脸色发绀,呼吸减慢,血压测不到,急诊抢救，无效死亡。解剖：心包积血350ml,心脏左室游离壁近心尖部有一1.01.3cm破裂口,心冠状动脉左旋支,前降支,右冠状动脉均有不同程度的动脉粥样硬化,狭窄达-级。,（三）输血输液医疗事故 1输血事故 2输液事故 常见于输液器械或液体污染；输液过量、过快；误输外用药液（如酒精、新洁尔灭液）等情况。3过敏性休克 属于医疗事故的过敏性休克，指违背有关规定，对易引起严重过敏反应的药物未经皮试即冒然注射；或在皮试过程
12、中将药物种类或浓度配错，或者对皮试结果观察错误。,案例：某女，32岁，发热三天至某院就诊，体温38.4，以发热待查入院。入院后次日静脉滴注抗生素，半小时后病人面色苍白、寒颤，高热，心律及血压均测不出，于输液后10小时死亡。尸体解剖见胸腹部、双手皮肤散在出血点，左心室内膜下有条纹状出血，重度脑水肿，未发现其他致死性病变。输液用具经两次致热原检查均为阳性。鉴定为严重输液发热反应死亡，输液用具污染为其原因。,（四）护理工作医疗事故 护理工作医疗事故除了散见于以上各种原因的医疗事故外，常因有章不循及违反操作规程，如：1.发错或输错药物导致患者药物中毒；2.肌肉注射部位不当损伤神经；3.针灸过深，引起气
13、胸；4.对小儿护理失误导致烫伤、摔伤；5.婴儿抱送错误等。,案例：某男，40岁，急性阑尾炎术后第四天腹胀明显，膨隆，腹痛难忍，呕吐二次。护士下胃管行胃肠减压，患者燥动不安，不合作，置胃管同时患者呕吐大量咖啡色胃内容物，随即目光呆滞，双眼上翻，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。尸检：双眼球睑结膜、心、肺外膜下点状出血，气管、支气管及细支气管腔内充满泡沫性咖啡色液体，性质同胃内容物。系因经鼻下胃管诱发呕吐物误吸堵塞呼吸道引起窒息而死亡。本例是属于医疗操作，更应强调操作的规范性，包括病人的配合治疗和病人的体位等，如操作规范、病人体位合适，即使发生呕吐也可避免误吸窒息。,（五）美容医疗事故指由于违反有关技
14、术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。吸脂术美容死亡原因见于：麻醉过量、脂肪栓塞、大面积感染、肺动脉栓塞丰乳术（隆乳术）美容死亡原因见于：假体植入（肺动脉栓塞）、医用聚丙烯凝胶注射双下颌骨整形术（双下颌角部分骨质切除术）下颌部及颈部出血、血肿形成，窒息死亡,（六）医院管理混乱导致的医疗事故1.如门急诊管理不严，拒收危重病人，延误诊治；2.对复杂的病例，两个或多个科室互相不负责任的推诿；3.不执行必要的会诊、转诊，导致诊疗延误；4.紧急抢救药品或设备不全，在需要时不能使用，致使危重病人得不到及时抢救；5.医院后勤保障缺陷，致使医疗仪器设备管理不善，维修不及时，出现电器漏电、氧气
15、供应不上、断电、断水等而影响诊疗或急救而导致不良医疗后果；6.违背有关规定，对病历材料乱涂乱改。7.院内跨学科、跨系收治病人，导致误诊、误治等问题。,按照医疗事故处理条例和医疗事故分级标准（试行），将医疗事故分为四级：（一）一级医疗事故 指造成患者死亡、重度残疾的。1一级甲等医疗事故 死亡。2一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的（5种）：植物人状态、重度智能障碍、临床判定不能恢复的昏迷等,医疗事故的分级,（二）二级医疗事故 系指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。分为四等：1二级甲等医疗事故（
16、5项）；2二级乙等医疗事故（22项）；3二级丙等医疗事故（23项）；4二级丁等医疗事故（30项）；,（三）三级医疗事故 指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。分为五等：1三级甲等医疗事故（38项）；2三级乙等医疗事故（27项）；3三级丙等医疗事故（37项）；4三级丁等医疗事故（18项）；5三级戊等医疗事故（15项）；,（四）四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的（16项）。,1.完全责任;2.主要责任;3.次要责任;4.轻微责任。,医疗事故的责任分级,一、医疗事故罪 医疗事故罪或医疗事故犯罪是指医务人员在诊疗护理过程中，由于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，严重不负责
17、任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。医疗事故罪都是严重的医疗事故。主要从以下三个方面考虑：医务人员不负责任的程度；事故行为的情节；患者死亡或损伤的实际后果。,医疗纠纷中的刑事责任,认定医疗事故罪应注意划清的界限 构成医疗事故罪，患者人身损害的危害结果必须与医务人员严重不负责任的诊疗护理有必然的联系，即两者存在刑法上的因果关系。否则，即使医务人员有严重的违章行为，而没有上述的危害结果发生；或者，虽有危害结果，而医务人员没有严重的违章行为、或者虽有违章但不严重，均不构成犯罪。只有由于医务人员严重不负责任，过失造成重大医疗事故的危害结果的行为才构成医疗事故罪，否则只属于一般性医疗事故
18、。,不属医疗事故范畴，但有时可以引起医疗纠纷。常见以下形式：1故意杀人 2故意伤害 3强奸 4非法提供毒品 5生产、销售假药、劣药 6出具伪证等,与医疗有关的其他刑事犯罪,1扰乱社会秩序 指患方以“医疗事故”为由，寻衅滋事，故意扰乱医疗机构的正常医疗秩序或医疗事故技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任或给以治安管理处罚。2故意伤害 较少见，但确有发生。只有患方故意的伤害行为确实造成了有关人员（医务人员或医疗机构管理人员）轻伤程度以上的实际身体伤害时才构成此罪。据报告有患者或其家属故意毁坏医务人员或医院管理人员容貌，残伤身体，甚至故意伤害致死的案例发
19、生。,医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪,医疗纠纷或医疗事故的法医学鉴定和处理,一、法医在医疗纠纷和医疗事故鉴定中的作用 医疗事故处理条例规定，具备高级技术职称的法医可以进入医学会医疗事故鉴定的专家库，被当事人挑选参加鉴定工作。而且参与鉴定的法医专家可以不受其所属行政区域的限制。同时法医也可以受委托对事故争议涉及的尸体进行解剖检验，鉴定死因；或作为某方的委托代表观察尸体检验的全过程。,法医学鉴定是司法技术鉴定的重要形式之一，法医能直接受理司法部门的委托对医疗赔偿纠纷民事诉讼案件做出司法技术鉴定。医疗赔偿纠纷民事诉讼案件的法医学技术鉴定不同于医学会主持下的医疗事故医学技术鉴定，其差别主要表现在以下几
20、点：法医学技术鉴定主要接受司法机关委托、为司法审判服务的司法技术鉴定，负责鉴定的法医介于医疗纠纷或医疗事故争议之外，与纠纷双方没有厉害关系，因而其鉴定结论容易做到客观、公正，也容易受到纠纷双方，尤其是患方的信任；,法医学鉴定人是自然人，采取的是鉴定人个人负责制，实行鉴定的法医个人独立鉴定，对鉴定结论的真实、科学和公正性负责，并对可能出现的违法和差错承担应负的责任；承担司法鉴定的法医既是医学专家，又具有法律知识，鉴定结论容易符合司法审判机关的有关要求，并且能出庭对其鉴定结论接受法庭和当事双方的质证；,法医学鉴定受理鉴定的范围比医学技术鉴定要宽，对司法机关委托的所有关系到医疗伤害赔偿纠纷的技术问题
21、进行鉴定，而不只限定于是否医疗事故的分析判断。法医学技术鉴定与医学技术鉴定两种技术鉴定形式虽然有一些差别，但两者坚持的鉴定原则和目标是一致的，即实事求是、科学、客观、公正、公平，维护医患双方应有的合法权益。,（一）医疗纠纷或医疗事故的协商与调解 1医疗纠纷或医疗事故的协商解决：医疗纠纷或医疗事故发生后，“医患双方”可在调查核实情况的基础上，遵循“自愿、平等、公平、合法”的原则，协商解决并制作协议书。（协议书上载明双方当事人的基本情况，医疗事故的原因、性质，双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等。由双方当事人在协议书上签名。）,医疗纠纷或医疗事故的处理程序,2医疗纠纷或医疗事故
22、的赔偿调解解决：“卫生行政部门”可应当事双方的请求进行医疗事故赔偿调解。调解时应遵循双方自愿的原则，按医疗事故处理条例有关规定计算赔偿数额，制作调解书，双方当事人应当履行。若调解不成或达成调解协议后一方反悔，卫生 行政部门则不再调解。除卫生行政部门外，在双方同意前提下，还可：律师调解；仲裁机构调解；诉讼调解。后两种调解形式按照法定程序，由仲裁机构和司 法机关进行。一旦任何一方不执行调解协议，协 议自动失效。,（二）医疗纠纷或医疗事故的行政处理 卫生行政管理部门对医疗事故或医疗纠纷的处理兼有行政调解和法律仲裁的性质。如果不能通过协商和调解，又坚持要求按照医疗事故处理条例处理时，应向当地卫生行政部
23、门申请，由具有鉴定资格的医学会组织医疗事故技术鉴定。*有关规定：1发生医疗事故争议的当事人，自知道或应当知道其身体健 康受到损害之日起1年内，在双方协调调解过程中，或协商 调解不成时，可向当地县级以上卫生行政部门提出行政处 理申请；卫生行政部门应在接到申请后10日内进行审查，做出是否受理的决定。,2对需要进行医疗事故技术鉴定的，应自做出受理决定之日 起5日内，将有关材料送交负责医疗事故技术鉴定的医学会 组织鉴定。当事人对首次鉴定不服的，可申请省级医学会 再次鉴定。3卫生行政部门应当依照医疗事故处理条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构 和医务人员根据事故等级和情节做
24、出行政处分或行政处罚。4医疗事故赔偿应根据医疗事故等级、医疗过失行为在损害 后果中的责任程度及事故损害后果与患者原有疾病状况之 间的关系，具体分析确定一次性赔偿数额。,医疗纠纷或事故的鉴定程序：调查情况：收集有关病历、了解医患双方争执的焦点。检查伤病员：对有后遗症、致残或导致器官功能障碍的活 体损伤医疗纠纷，评定损伤程度、范围及劳动能力等。尸体解剖：查明死因、主要疾病及合并症、有无潜在的其 它疾病；临床诊断与尸体解剖诊断是否相符；有无因治疗 不当引起的疾病或对身体的损害；手术部位有无医源性损 伤；注意有无药物中毒的有关改变；采取有关物证化验。药物化验：在怀疑与用药有关的医疗纠纷或事故中，必须
25、进行药品的化验。鉴定结论：伤残原因及其程度；死亡原因；医务人员有何 过失；发生的过失是否为引起伤残或死亡的直接原因；若 非医疗过失直接造成的伤残或死亡，病员的原有疾病的预 后如何。,医疗事故技术鉴定书包括下列主要内容：（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定 工作的医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（完全、主要、次要、轻微）（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。,
