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1、压疮管理制度、评估、上报流程及诊疗规范,什么是压疮?(新）,定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤.,什么是压疮?（压疮管理中）,压疮:由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。,什么是难免压疮？,患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。,目前国内观念接近国际观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以
2、避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍,我们的目标是,建立主动预防的观念（管理、评估）制度诊疗规范如何评估如何上报,主动预防观念为何重要？,压疮护理管理制度,1、接待入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理的患者应及时使用Braden压疮评估量表进行评估，对评分18分的患者应每3天或根据病情进展进行动态评估，直到评估值至正常范围，当病情发生变化时随时评估；对评分12分的高危患者每天评估或根据需要随时进行评估，并做好相应记录。2、无论是院内产生、院外带入的压疮及Braden评分12分的高危患者，均须24小时内口头上报科
3、护士长，特殊情况及时上报，科护士长接到上报后，及时到病区评估、确认、检查措施落实情况并指导。3、各科室建立压疮管理登记本，凡是院内产生及院外带入的压疮，科室应认真评估压疮的部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤、转归情况，均需记录于压疮管理登记本，并在护理记录单上记录。,4、凡危重、卧床不能自行翻身者，须建立翻身卡，按压疮诊疗及护理规范采取各种预防措施。因病情、治疗需要不能翻身者或患者及家属拒绝翻身者，应在护理记录中如实记录。5、压疮各期的治疗、护理应按压疮诊疗及护理规范进行，并在护理记录单上动态记录。6、各班必须严格进行皮肤交接，认真评估，护士长每天至少查看1-2次。7、对难
4、以界定的皮肤问题，科室及时向护理部提出会诊申请，由护理部组织压疮管理小组成员会诊确定。8、压疮患者转科时转接单填写客观、真实，交接无异议后双方签字确认。9、各科认真填写压疮信息上报表，并于下月初从OA网上发至护理部。,压疮护理管理制度,10、因重视不足或护理措施落实不到位而发生的压疮，科室不得隐瞒，应如实填写不良事件上报表，按要求上报科护士长、护理部，经护理质量和安全管理委员会讨论定性，进行相应的处理。11、科室每月对压疮的预防、干预等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施并记录。12、护理部压疮管理小组每季度、每年对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预措施，并在护士长例会上传达
5、。13、压疮管理制度的培训：由压疮管理小组对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训，科室护士长要组织科内培训，确保护士人人知晓压疮管理制度和相关知识。,附：申报难免压疮的条件：Braden评分12分者（同时满足以下条件之一即可申报）1、强迫体位。2、病情危重，医嘱禁止翻身。3、全身情况差，极度营养不良。4、患者或家属强烈拒绝翻身者。,患者压疮风险评估与报告制度,一、压疮风险评估：,对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人（70岁）、病情严重、强迫体位等入院或大手术后当天内或因病情需要有禁止翻身和搬动的医嘱的病人应6小时内必须完成初次评估，启动Braden压疮危险度
6、评估表，并根据评分结果确定后续措施，若评分18分填写压疮危险因素评估单，采取预防压疮的措施，床头卡放置预防压疮警示标识，定时进行评分（15-18分每2周全面评估一次；13-14分每1周全面评估一次；12分以下每天全面评估一次）。,二、评分办法,按照Braden压疮危险因素评估单评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险：评分12分提示高度危险；9分提示极高度危险；12分作为预测为难免压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮危险因素评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。,三、报告程序与督导,1、评估轻度风险者报告责任组长或护士长。2、评估中度以
7、上危险者：上报病区护士长，责任护士每班交班，护士长每周监控1次。3、评估高度危险者：报告护士长科护士长，责任护士每班交班，护理部接到报告后及时到病区督导，每周监控评价1次，病区护士长每周监控评价2次，一式两份，科室保存一份，另一份交护理部保存。4、院内发生或院外带入压疮，须报告护士长、科护士长，并在24小时内填写压疮报告单，非难免压疮的同时填报护理不良事件报告单；考虑为难免压疮的填写难免压疮申报单压疮报告单，上报护理部压疮小组，启动压疮小组跟踪记录（院科两级），并采取积极的治疗措施。,四、认定制度：,1、院外带入压疮：科室填写压疮上报单，护士长在24小时内上报护理部，经压疮管理小组会诊讨论，由
8、小组成员认定是否为院外带入压疮。2、院内压疮：（1）难免压疮：科室填写难免压疮申报单，经压疮管理小组会诊讨论，由小组成员认定是否为难免压疮，同时填写压疮上报单24小时内上报护理部，护理部根据压疮分期确定护理过失种类。,五、压疮护理质量管理办法,1、院外压疮管理患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写住院患者皮肤压疮上报单采取积极的处理措施，压疮小组定期督查并检查治疗护理效果 2、院内难免压疮的管理 因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例，由病区压疮小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量分。3、院内发生压疮的管理患者住院
9、期间因护理不当出现压疮，按护理绩效考核方案扣罚。,六、会诊制度,1对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需填写护理会诊申请单上报护理部，护理部组织压疮小组进行会诊。2对高风险患者发生压疮时，要在24小时内填写护理会诊单至护理部，护理部组织压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。,压疮会诊流程,七、压疮的处理：、期压疮由临床护士在压疮小组的指导下处理，期压疮或疑难伤口由接受过培训并考试合格的专科护士进行处理。八、病人转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理部相关规定处理。,十、难免压疮，实行三级申报。,1、难免压疮的定义：患
10、者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。2、申报条件：Braden压疮评分12分以下，同时有以下情况之一的：强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身、大小便失禁、极度营养不良可申报难免压疮。3、申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告，护理部组织压疮小组进行会诊，核实批准并登记在册。4、跟踪处理：对批准的病例由压疮小组会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪，听取护士长汇报，观察效果，进行评估，及时纠正、调整预防
11、措施。,压疮诊疗及护理规范,（一）患者发生压疮的危险因素,营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数 和用氧情况(踝部动脉的收缩压与上臂肱动脉收缩压之比。踝部动脉一般选择胫前或胫后动脉。正常情况下，踝部动脉的收缩压应该几乎等于或高于肱动脉收缩压，静息状态下ABI应该0.900.95)ABI的测量方法:测量踝肱指数需要一个超声多普勒血流探测仪（分普通探头和可以直接夹在脚趾、手指上的探头）和一个袖带型血压计，测量下肢动脉收缩压时，将血压袖带绑在有问题的动脉近端（即靠近心脏侧
12、）的部位，用超声多普勒探头探及动脉搏动，将血压袖带充气直到动脉的搏动停止。然后血压袖带慢慢放气，当超声多普勒探头重新检测到动脉搏动时，这时候得到的血压数值就是所测动脉的收缩压。皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素高龄,（二）患者发生压疮危险的潜在因素:,摩擦力和剪切力 2.感知觉全身健康状况 4.体温,三 压疮发生的高危人群,老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者,四、压疮好发部位,平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、
13、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟,五、压疮分期及临床表现,期：,期：指压不变白的红肿-皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。,期压疮剖面图和患者照片,期:,真皮层部分缺损-部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层的局部
14、，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。淤肿：显示深部组织损伤。,期压疮组织剖面图和患者照片,期：,全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期
15、骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。,期压疮的组织剖面图和患者照片,期：,组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。,期压疮的组织剖面图和患者照片,可疑深部组织损伤期,（深度未知）-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完
16、整。由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,可疑的深部组织损伤照片,不能分期：,皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）-全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度
17、，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。,不明确分期PU照片,六、预防压疮及护理规范,（一）评估,患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。Braden评分18分应建立压疮风险因素评估表，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分18分取消预警防范。Braden评分12分，于
18、床头悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。,（二）预防措施,预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清
19、洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。,减少骨突出部位的压迫：用软枕等物品架空骨突部位。使用水垫或用气垫床等。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓
20、励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。,（三）压疮护理规范,尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。伤口的评估整体评估皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。,影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营
21、养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。(2)局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。2.不同时期压疮的处理,压疮护理规范,期压疮 护理目标：保护皮肤，促进血运 护理措施 加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发
22、红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。解除受压，在皮肤发红部位使用10当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。,期压疮 护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施 小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更
23、换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。,压疮护理规范,期、期 压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染期、期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织：期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法
24、。控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。,对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。伤口处理：局部
25、皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。如出现水疱可按期压疮处理；密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按期、期压疮处理。,压疮护理规范,不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成完全减压 生理盐水清洗伤口.外科清创 清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。,二维面积,附：伤口评估记录-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具,附：伤口评估记录-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,二维
26、面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具,三维面积,三维面积:长宽深测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度,潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置.举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道
27、.,伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉牙过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实。,压疮处理流程图,预防第一步：,压疮风险评估！,研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。,
28、遂川县人民医院住院患者压疮危险性评估单（Braden Scale 评分）,注：A.参考分值：15-18分为低危；13-14分为中危；12分为高危。当分值18分时，提示病人有发生压疮的危险，建议采取压疮预防措施；当分值15分时评估者立即报告病区护士长，科室需建立监控记录：当分值12分时病区护士长需上报护理部。B.护理措施（填序号）：1.翻身抬臀q2h；2.翻身qh；3.气垫床；4.局部减压；5.保持皮肤清洁干燥；6.床单位清洁干燥；7.营养支持；8.填写预防压疮上报表；9.向患者及家属进行防压疮知识宣教。C.评估要求：15-18分每2周评估一次；13-14分每周全面评估一次，12分每天全面评估一次。2016-10-1修订,BradenScale评分法内容解答,压疮上报流程及使用表格,压疮预防流程图,压疮预防使用表格16-18分,压疮预防流程图及表格（15-13分）,运用压疮预防流程图及表格（18-16分）,压疮预防流程图及表格（小于或等于12分）,运用压疮预防流程图及表格（18-16）,院外带入压疮上报流程及表格,院内产生压疮（非难免）上报流程及表格按不良事件上报处理,难免压疮上报流程及表格,谢谢！,
