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1、小儿急性阑尾炎,主要内容,一、小儿急性阑尾炎二、新生儿急性阑尾炎,一、概述：,最常见的小儿外科急腹症之一婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多（穿孔率高达40%）5岁以上的发病率随年龄递增，12岁为高峰,二、病因：,阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：（1）粪石、异物、寄生虫等（2）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增 厚或管腔瘢痕狭窄等（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转,2、细菌的感染:,需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭 形杆菌,3、神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌
2、肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。,三、病理,单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，粘膜水肿、充血，镜下见粘膜下层有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。,化脓性阑尾炎 约占儿童阑尾炎50%，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。严重时可穿孔，形成阑尾周围脓肿，或扩散引起腹膜炎。,坏疽性阑尾炎 各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。常合并穿孔，并发弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克。,四、临床表现,（一）症状：1、腹痛 学龄儿童表现为转移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型
3、，可有神萎、拒食、腹部拒按等。,2、胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻。3、全身感染中毒症状 中毒症状出现早，发展快，部分早期即有发热（38左右）。,（二）体征：,1、全身情况 早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可达160次/分左右；可有脱水和酸中毒表现。,2、腹部体征 右下腹固定压痛 腹膜刺激征 压痛、反跳痛和肌紧张 异位阑尾体征不一,3、其它体征（1）结肠充气试验：用手自左下腹推压降结肠移向横结肠，因气体压力传至盲肠，产生疼痛为阳性。（2）腰大肌试验：患儿取左侧卧位，右髋关节过伸，腰大肌受到刺激疼痛为阳性。（3）闭孔内肌试验：患儿取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼
4、痛者为阳性。（4）直肠指检：如发现直肠右前方有触痛，临床意义表面阑尾位置指向盆腔。,（三）辅助检查：,1、实验室检查（1）血常规 白细胞总数及中性粒细胞比例升高，也有个别患儿白细胞上升不明显。（2）大、小便常规：一般无明显异常。2、B 超：局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。,五、诊 断：,病史：转移性右下腹痛或右下腹持续性痛（胃肠道症状，感染中毒表现）体征：右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张辅助检查：血常规、B超、CT其中体征更具有客观性，诊断价值最大。,体检注意事项：1、争取患儿合作 2、使用镇静剂 3、检查手法轻柔 4、反复体检 防止误诊的关键：提高警惕，耐心、准确的检查。,六、鉴别诊断：
5、,1、肠系膜淋巴结炎：常有上感史，发热，咳嗽，腹痛轻微，查体腹部压痛不固定。症状体征分离！,2、梅克尔憩室炎 临床症状和体征与阑尾炎几近相同，很难区别。,阑尾切除手术中探查发现,3、急性胃肠炎：以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。4、右髂窝脓肿：右下腹外侧有压痛性肿块，髋关节成屈曲状不能伸直，患侧下肢常有外伤及炎症。B超可协助诊断。,5、右侧肺炎：右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及X线检查可确诊。6、过敏性紫癜：早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状较轻，可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。,七、治 疗：,手术治疗：鉴于小儿阑尾炎病因和小儿急腹症病理
6、解剖特点，不论何种类型阑尾炎，原则上应早期手术治疗。手术方式包括传统手术和小儿腹腔镜阑尾切除术。非手术治疗：发病时间短（6-12h）或者形成阑尾周围脓肿,术后处理：1、一般处理：单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自由体位；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半卧位。鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复，排便、排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电解质，维持酸碱平衡。2、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用药，如头孢菌素+氨基糖甙类+灭滴灵,术后并发症,（1）阑尾切口感染（2）腹腔残余感染：盆腔、肠间隙、肝下脓肿（3）术后肠粘连、肠梗阻（4）五日综合征：小儿阑尾炎手术顺利，术后4-5日（少数可至8
7、日）突然出现腹痛、高热，并发展为类似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为主，多不必手术。,新生儿急性阑尾炎,定义：新生儿急性阑尾炎极为罕见，由于其临床症状不典型，诊断困难，穿孔以及死亡概率比较高，常经需要手术以及尸解证实，新生儿阑尾炎很少见，其实占小儿阑尾炎的0.04%-0.1%。多数患儿为男性。,病因和病理生理,新生儿阑尾细长，长度约厘米，呈现漏洞状，以相对宽大的基底部开口于盲肠，不易发生阑尾腔内梗阻，因此新生儿的阑尾炎很少见。新生儿期阑尾壁薄，血供贫乏，阑尾壁内大量淋巴组织使其缺乏弹性，肠系膜相对长，细菌侵入可以从肠腔直接侵入，也可以通过血液循环达阑尾，阑尾腔的内部主要细菌为大肠杆菌、肠球菌、或
8、厌氧菌，常由上呼吸道感染、肠炎诱发。部分医学家认为，新生儿阑尾炎是NEC在阑尾的一种表现，常因为阑尾壁缺血坏死造成穿孔，早产儿阑尾炎的发病率随着NEC的发生频率增加而增加，新生儿对感染的抵抗力低下，腹膜腔相对小，网膜小尚未发育，使感染迅速扩散，阑尾炎病情进展往往很快，很快导致阑尾坏死、穿孔，导致腹膜炎。,临床表现,无典型症状，发病早期多出现哭闹不安、拒奶，有时伴有发热，发生呕吐后才引起注意，呕吐物可以含有胆汁，进行性腹胀，腹壁红肿，体检可以发现腹胀，但往往无典型的局限性压痛，由于新生儿腹壁薄，腹腔内的脏器防御能力差，发炎的阑尾容易出现穿孔，大网膜短小，即使有腹膜炎的存在，也无腹肌紧张的表现，但
9、在下腹壁往往出现水肿，常为腹部感染的特征，病情变化快，腹胀迅速加重，全腹部叩诊呈鼓音。并有移动性浊音。,诊断,根据病史以及临床表现，其实很难明确诊断，腹胀和呕吐是最主要的表现，而发热、血常规白细胞计数对诊断其实没特异性意义。绝大多数病理在腹部X线上发现气腹，因此常诊断为消化道穿孔，很少能在术前诊断阑尾炎，急诊手术时发现阑尾病变。发现以下表现时，需要注意阑尾炎。,1,发病早期哭闹不安、拒乳、有时发热，特别是高热。个别小儿出现停止排便、排气。,2,腹胀严重，腹肌紧张，下腹壁红肿，腹壁静脉曲张，肝脏浊音界消失。,3,腹部X线可见膈下游离气体，有时可见腹腔积液,4,右下腹腔穿刺可见脓性液体，需观察其颜色、透明度、气味,5,超声提示右下腹有脓肿,治疗以及预后,尽早手术治疗效果好，不能及时治疗者，病死率可达80%，如阑尾炎已穿孔或腹膜炎，死亡概率可达100%,疑似病例应做剖腹探查，确诊病例需要及早尽早手术，手术时采用右侧经腹直肌切口，切除阑尾，腹腔冲洗，必要时需要引流，使用广谱抗生素，积极给予支持治疗。,Thanks,
