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1、医疗风险防范与管理,深圳 市南山区西丽人民医院 潘,共识,医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都存在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，对于维护医务人员及病人的权益，促进医院发展，都具有积极意义。,医疗风险的定义,医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能导致损害或伤残的不确定性事件。风险的特征：客观性、永恒性、危害性和不确定性。,医疗风险原因,为什么只强调风险？不强调医疗安全？,天津武警医院伤医案,天津武警某医院伤医事件,当天，消化
2、内科主治医师赵军艳（女，47岁）在门诊出诊时被3名歹徒无故袭击。赵军艳奋起反抗与歹徒搏斗，身中数刀倒在血泊当中。事发后，医院组织多学科专家全力抢救，但赵军艳终因伤情过重，于当日17时10分不幸殉职。经核实，犯罪嫌疑人并非赵医生收治的患者。该院认为此暴力伤医的违法行为令人发指、让人愤慨，医院将全力协助公安机关一查到底依法严惩凶手，维护社会公平正义。据新京报报道，一名目击者表示，赵军艳遇袭时正在给病人看病。“我走到这个门口一看，在这躺着一个人，流了那么多血，是赵大夫。她在218诊室（出诊），（但）躺在215诊室门口。”他说，“我问这怎么回事儿？旁边的一个女的指着一个人说，是她家老头捅的。原来是那个
3、患者和她老头捅的，可惜了，（赵大夫是）挺不错的一个大夫。”据这名目击者称，嫌疑人50岁左右，“他（嫌疑人）当时没跑，（估计）他知道跑也没有用，也就不跑了。他也不说话，后来大家打110，（警察）把他抓走了。”另一名目击者表示，嫌疑人被带走时说，袭击的目标原本不是赵军艳，“人（嫌疑人）走的时候就说，其实不是要弄她（赵大夫），是（要伤害）别的大夫，让她给碰上了。”目前3名犯罪嫌疑人已被公安机关控制，案情正在调查审理中。,医疗风险,医疗安全,医 疗 风 险 的 分类,可预见可防范：、手术后感染；压疮，病人跌倒等。可预见不可防范：医疗意外，过敏性反应；久卧病床导致的肺栓塞 等。可预见却难以防范：产科大出
4、血、羊水栓塞。不可预见不能防范：病人跳楼自杀。,案例1：麻痹大意的风险,某医院，48岁女性，在门诊清创缝合术后收入院，病房医生未认真看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，抢救无效死亡。,医疗风险案例,案例2：过于自信的风险,女、73岁、结肠Ca根治术后推出手术室呼吸微弱，家属提醒，麻醉师自信地说：没事，麻醉还没有过。从手术室到到病房六楼仍无呼吸，急回手术室插管抢救，抢救无效死亡。,案例3：过度治疗的风险,2005年某三级医院给一冠心病患者放了多个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。,案例4：未充分告知而延误治疗的风
5、险,2014年深圳某医院一女病人因“纳差伴频繁呕吐”在其医院下属社康就诊，诊断为”急性胃炎”输液两天未见好转，接诊医生未作治疗事项告知后患者自行到医院治疗，接诊医生也未予查血电解质，治疗数天亦无好转，最后一次来就诊急查电解质血钾仅为1.5mmol,后抢救无效死亡。,案例5：转运病人的风险,某医院120在转送一位重症老年患者时，半路救护车发生故障，最后患者死亡，家属以医院耽误抢救为由，将医院告上法庭，法院判医院赔偿数万元。,案例3：过度治疗的风险,2005年某三级医院给一冠心病患者放了多个支架，在冠状动脉降支血管也放置支架，结果导致心肌梗死，抢救无效死亡。,案例6：治疗设计的风险,某男73岁，肺
6、心病、心功能不全入院，经治疗病情好转，年轻住院医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，10氯化钠100毫升等液体，导致患者心功能不全加重而死亡。,案例7：无医疗过错的风险,患儿男，1.5岁，因呕吐求医，诊断为胃炎，接诊医生给药中有庆大霉素口服，共服5次。服药后当天即出现走路不稳，烦躁不安，夜里哭闹，随后对声源无反映。2002年3月患儿向起诉，认为医院给予的庆大霉素导致了她耳聋。经两审终结，法院以“双侧重度感音神经性耳聋不能排除与口服庆大霉素的因果关系”故判决医院承担61万余元的赔偿。,案例
7、8：违反规章制度的风险,CCTV消息：2007年7月4号下午，不到两岁的男孩意外地被一根金属管插入肛门，之后父母带着他马不停蹄地辗转了5家医院，但终于因为延误治疗而夭折。医院的首位接诊医生没有对病人进行详细的问诊和检查，没有请上级医生进行会诊，擅自提出要进行肠镜检查，并让患者转院。该医生违反医疗常规，对患儿死亡负有重大责任。,9、来自同行的风险,下级医院转来病人，上级医院医生对疗效、时间、或用药进行不当、负面的评价；(某医院新生儿转院医生不当言语导致纠纷)A医生说B医生诊治有问题；患者对医生有疑问时，不解释，默认、甚至支持患者的评价；医务人员要克服“文人相轻”的陋习，要顾全大局，尊重您的同事。
8、,10、行业“忌语”的风险,患者常问应该没什么事吧，答“没事”急诊时说“不要紧的”，患者追问几天能好，给出相关肯定的确切的时限。特殊治疗时“没问题”慢病患者“能治好”说话要有余地，不要讲到十分，临床上很少有绝对的肯定和否定。有些词句在执业生涯中终身禁忌。,11、药物配伍禁忌的风险,2004年国家药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。湖南某医院儿科老医生处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致孩子死亡。,12、护
9、理操作不当的风险,脑水肿患儿输入甘露醇，护士为了省力，采取输液瓶加压空气的快速输液方式，操作后忙于其他病人，当家属发现孩子紫绀时，护士长才突然想起了，忙给患儿采取静脉抽吸，无效死亡。,13、来自过敏药的风险,能导致患者意外死亡，必须做过敏试验的八类药你掌握了吗？青霉素类、链霉素、头孢类、TAT、普鲁卡因、细胞色素C、有机碘造影剂、门冬酰胺酶,风险防范,风险防范：是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止、防范风险损失的发生，降低损失发生的影响程度，以获取最大受益。,思考题：如何在各个环节尽量减少医疗风险的产生？,要防范医疗风险，就必须进行医疗风险管理，对引发风险的原因和影响因素有
10、着清晰的认识，查找风险点，借鉴历史经验和教训，找到相应的防范措施和对策。,如何进行医疗风险管理？,根据美国医疗风险管理研究结果显示：医院如果能够掌握存在于医院各个环节的风险所在，那么风险的发生率就会大大降低。所以一旦医疗风险范围和风险等级确定，医院和患者潜在的损失和伤害就得到较好的控制。这就是人们所说的风险评估或风险预测，可在风险发生前或发生后进行。,正确认识自己（医院，医院从业人员：管理层，一线医务人员）。正确认识病人（普遍心理，民族，地域风俗习惯）。正确合理地处理与病人之间的关系（医护人员与病人的思想错层）。正确制定相应的应对策略。,勉强的因果关系是人们普遍的思维方式,人们总是倾向于寻找因
11、果关系，这就可以解析患者来医疗机构寻求帮助的心理历程了，并且往往由于自己的偏见把最明显的原因作为唯一最重要的原因。事实上，往往并不存在这种原因。沉默的证据掩盖了这个现象。事实上因果关系是存在的，问题是实际情况要复杂得多。事物总是非线性，跳跃式发展的。,纵使风险管理已经基本做到位，但是由于医学本身是一门探索科学的特性，注定要与不确定性一路相伴。,真正的风险永远在视野之外。例如赌场的风控在于规定赌博的规则、计算出赔付率（犹如保险公司）、加强保安、建立精密的高科技监督系统，防止作弊（所以说不要有赌博心态）赌场的风险发生在其严密、精确、复杂的风险控制系统之外最大的风险不是你想到的风险，而是你做梦也想不到的巨大风险。,面对不确定性我们应该,空杯心态，改变自己，以不变应万变。具备风险思维，对预测中的不确定性作出对应策略。行动起来。以乐观的心态来坦然面对结果。,
