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1、乐山市沙湾区人民医院医疗风险预警管理方案,主讲人：王青云,第一条目的,医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，结合本院实际，制定本方案。,第二条适用范围,适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括
2、医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。,第三条职责,科室质量与安全管理小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医务科是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。医疗质量与安全管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例组织讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。,第四条 监控对象,医院的重点
3、科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。,第五条监控内容,各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。科室质量与安全管理小组应纳入质控范围重点监控的内容：高风险技术项目现有达到或超过二级甲等医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例重危、疑难病例，医疗争议病例。高风险科室急诊、手术科室、产房、重症监护室。,第
4、六条 医疗风险识别,医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因、潜在的后果、以及组织因素。,第七条医疗风险分析,医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平
5、。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下五方面分析。,（一）是否是存在管理方面问题,因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。是否是制度方面问题。手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。是否是流程问题。,（二）是否是医务人员能力和道德方面问题,医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于
6、降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。,（三）是否是设施问题,抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。,（四）后果分析,后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出
7、现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。,（五）不确定性及敏感性因素,在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。,第八条医疗风险发生后监控和管理流程,首先确认发生的事实。重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。制定质量检查标准项目并选项检查。重新设计管理程序、监测管理过程。投入人、财、物力解决问题
8、以及采取有针对性的培训。在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。,第九条监督和检查,作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。,（一）医疗管理方面,因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急
9、诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。,（二）医务人员能力和道德方面,医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力,（三）设施问题,抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易
10、导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。,（四）高风险技术项目和高风险病例的动态管理,医疗缺陷的分级参照医疗护理缺陷界定标准（附件1）执行。科室发生医疗护理缺陷，应向医务科或护理部报告。医务科或护理部应召集医疗质量与安全管理委员会成员或护理质量与安全管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写医疗风险监测评估表（附件2）。鉴定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理。科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医务科报告。医务科酌情组织院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。新技术应用1年内由
11、科室填写技术、项目监测季报表（附件3）一式2份，向医务科汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量与安全管理委员会总结评价，填写医疗风险监测评估表，并作出是否继续使用该技术的决定。,医疗护理缺陷界定标准,医疗护理缺陷,医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。,轻、中、重度缺陷,重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果
12、。轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。,医疗缺陷分五级,级：310个轻度缺陷；级：1130个轻度缺陷或1个中度缺陷；级：25个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；级：69个中度缺陷；级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。,病历书写缺陷,重度缺陷：1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或影响治疗、抢救。2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。6、残废手术、首次开
13、展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。7、修改已出院患者的病历。8、未按规定及时完成病历。9、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。,病历书写缺陷,中度缺陷：1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。6、专科患者病历无专科情况记录。7、转科患者无转科及接收记录。8、会诊单和各种检查单有缺失。9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗
14、记录之一项。10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。11、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13、丢失辅助检查报告单,病历书写缺陷,轻度缺陷：1、首页及相关表格填写不全。2、整份病历无上级医师签名。3、连续三天以上（慢性病一周）无病程记录。4、医学术语不当或有明显文字错误。5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。6、各种申请单填写项目不全，不正确者。7、各项检查不及时。8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。,诊断缺陷,重度缺陷：1、主要疾病诊断错误或遗漏，
15、导致延误治疗。2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。6、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。,诊断缺陷,中度缺陷：1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报。3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者。4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切，对治疗有一定影响但无严重后果者。6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。7、鉴别
16、诊断内容不充分、不完整。,诊断缺陷,轻度缺陷：1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者。2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者。3、过度使用不必要的辅助检查者。4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。5、次要疾病诊断依据不全者。,治疗缺陷,重度缺陷：1、治疗原则和关键性治疗措施错误。2、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体
17、治疗原则者。7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误，对患者造成不良后果者。,治疗缺陷,中度缺陷：1、用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害。2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。3、因常规药品或设备准备不足而延长疗程。4、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加患者痛苦者。5、护理级别与病情危重程度不符者。6、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。,治疗缺陷,轻度缺陷：1、用药不合理而增加副作用。2、辅助治疗不当，未影响疗效。3、滥用不必要的药物或治疗手段。4、治疗措施正确，但未按规范程序审批。5、因器械使用不当，对患者有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫
18、性局部组织坏死等。6、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。,抢救缺陷,重度缺陷：1、抢救不及时导致延误抢救时机。2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误。3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果。4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果。5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。7、推诿患者延误治疗者。,抢救缺陷,中度缺陷：1、抢救不及时或措施不力。2、设备运转不佳影响抢救。3、抢救中相关科室配合不力。4、抢救操作不当造成组织损伤。,抢救缺陷,轻度缺陷：1、抢救病例无上级医师指导。2、抢救记录及
19、医嘱不规范、不完善。3、抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。,手术缺陷,重度缺陷：1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败。2、手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能。3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克等严重并发症。4、手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的。5、术后体内遗留非治疗性异物。6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理。7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。8、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。9、切口遗留异物而影响愈合者。,手术缺陷,中度缺陷：1、手术粗暴造成过度
20、组织损伤，但无后遗症。2、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克。3、操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合。4、违反手术分级管理的越级手术。5、无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。6、无需术前特殊准备一般患者，术前准备时间超过10天。,手术缺陷,轻度缺陷：1、术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。2、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合。3、器械使用不当造成患者损伤。,院内感染控制缺陷,重度缺陷：1、住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒。2、因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。3、因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感
21、染。4、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。5、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。6、因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。7、住院产妇发生产褥热者。,院内感染控制缺陷,中度缺陷：1、法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染。2、无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过1.5%。3、用药不当引起二重感染。4、因输血、输液导致的血源性感染。5、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。6、漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。,院内感染控制缺陷,轻度缺陷：1、器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染。2、住院期间发生感染。3、检验
22、科、手术室等污物、污水排放不符合规范。4、护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。,护理缺陷,重度缺陷：1、护理监控失误、病情观察不周失去抢救时机、查对不严造成错误诊治导致不良后果者。2、擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。3、违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。4、输液（静注）外漏造成组织坏死达33cm以上。5、护理不当发生度褥疮、坠床、窒息、昏倒而造成不良后果。6、因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果。7、不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。8、凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。,护理缺陷,中度缺陷：1
23、、护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。2、未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。3、各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。4、遗失检查标本影响诊断治疗者。5、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给患者增加痛苦者。6、技术操作不熟练，给患者造成痛苦。7、护理不周，发生度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。8、监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。9、监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达33cm或以上者。10、无菌技术操作不合格，患者发生轻度感染者。11、患者入院无卫生处理，无抢救措施。,护理缺陷,轻度缺陷：1、违章操作而增加患者痛苦。2、各种记
24、录不准确，但未影响诊断治疗者。3、标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者。4、无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。5、病危患者无护理计划者。6、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。7、标本留置不及时，但尚未造成不良影响。8、执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。9、诊前准备不好，但未影响诊断者。,麻醉缺陷,重度缺陷：1、麻醉科医师临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。2、麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。3、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。4、麻醉科医师因不负责任造成无氧供给或二氧化
25、碳潴留者。5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。,麻醉缺陷,中度缺陷：1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。3、因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤。,麻醉缺陷,轻度缺陷：1、麻醉不全，严重影响手术进行。2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。,手术室缺陷,重度缺陷：1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品。2、手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。,手术室缺陷,中度缺陷：1、体腔关闭前未认真
26、查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。,手术室缺陷,轻度缺陷：1、手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者。2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。,输血科缺陷,重度缺陷：1、血交叉试验错误已发出报告者。2、错发血并已输入患者，但及时发现处理。,输血科缺陷,中度缺陷：1、发错血而未输入患者体中。2、收到危重、抢救患者的输血申请单后；30分钟内无故未供血而影响抢救者。3、因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。,输血科缺陷,轻度缺陷：1、损失血标本需重新抽血者。2、因损坏包装造成血液浪费少于100ml者。3、血瓶（袋）上标签填写错误（如姓名、血型等）或贴错标签，已发出但未使用者。,营养缺陷,中度缺陷：1、重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。2、核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。轻度缺陷：治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。,医德缺陷,重度缺陷：一切因医德因素直接对患者造成恶劣影响或严重不良后果者。中度缺陷：因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。轻度缺陷：患者提出合理的批评意见者。,
