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1、乳 腺 癌 诊 治 指 南,中国医学科学院肿瘤医院乳腺疾病诊治中心 2 0 1 1年,前言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌诊治指南，受到全院临床医生的好评，成为日常诊治工作的重要参考资料。2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状，以及三甲医院面临的有关问题，对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容，制定出2009年乳腺癌临床诊治指南。两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现，国内、外乳腺癌诊治水平不断提高。指南必需紧跟时代发展，不断更新，与时俱进，故再次更新，充分体现规范化和个体化乳腺疾病诊治中心 2
2、011年,各期乳腺癌治疗原则,I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗II期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;Her2过表达者考虑生物治疗IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,临床I与II期乳腺癌手术后辅助治疗流程,淋巴结阴性淋巴结阳性,淋巴结阴性,ER PR(+)、高分化、肿瘤2cm、c-erbB2(-)且绝经后：内分泌治疗5年（芳香化酶抑制剂），反之化疗后内分泌治疗5年（TAM或芳香化酶抑制剂）。ER(-)PR(-)：辅助化疗
3、（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）,淋巴结1-3个转移,辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三周或剂量密集方案/T AC方案）c-erbB2(+)，可考虑赫赛汀治疗可考虑放疗 胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)内分泌治疗,淋巴结4-9个转移,辅助化疗（CAF或ACT或TA或TAC方案）c-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗放疗 胸壁（乳房）+锁骨上区 ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),淋巴结10个转移,辅助化疗（CAF或ACT三周或剂量密集方案或TA方案）c-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗 放疗 胸壁（乳房）+
4、锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),临床III期乳腺癌治疗流程,III期(T0N2M0)(T1N2M0)(T2N2M0)(T3N1M0)(T3N2M0)(T4任意NM0)(任意T N3M0),术前常规检查,胸片腹部超声乳腺X线乳腺超声肿瘤标志物(CEA/CA125/CA153)骨扫描,可手术或否,新辅助化疗3-4周期（跟据病理结果选择化疗方案）CR或近CR保乳+放疗 或改良根治术，继续原方案化疗赫赛汀(c-ebB2+)；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗；5年接受改良根治术者，若化疗前肿瘤分期达到放疗标准，术后放疗。肿瘤残留：可手术改良根治术-调整化疗方案赫赛汀（
5、c-ebB2+）；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗5年；若化疗前肿瘤达放疗标准，术后放疗。不可手术调整治疗方案化疗内分泌治疗赫赛汀（c-ebB2+），治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗,临床IV期乳腺癌治疗流程,血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺X线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转移部位CT或MRI；PET（必要时）原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材 病理诊断（病理类型、分级、脉管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）化疗内分泌治疗靶向治疗放疗手术,乳腺癌治疗后随诊,临床体检：每4-6个月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超声：每6个月一次。乳腺
6、X线：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行（基线）骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。血常规，血生化、乳腺癌标志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6个月一次，3年后改为每年一次。应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。,乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序,目前有限的文献资料表明，放、化疗的次序对疗效无明显影响，放化疗模式的选择主要取决于局部复发与远处转移相关因素的“权重”。局部复发危险性高者，如保乳术后切缘阳性或未做切缘状态检测者，以先放疗后化疗为宜；远处转移危险性高者，如区域淋巴结有转移或
7、多个转移，高度恶性肿瘤病人，可先化疗后放疗。,早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗,放疗开始时间：对于保乳术后先进行放疗者，手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。,照射部位选择,腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。腋窝已做解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移13个且腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁。腋窝淋巴结转移4个，或腋窝淋巴结转移13个但腋窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。,照射野设计,乳腺/胸壁
8、野：采用内切野和外切野照射全乳腺。照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2 cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：6 MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物,然后原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：乳腺导管内癌可不作原发灶补量。浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放23 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量，DT 10-16 Gy/1-1.5周/58次。或应用后装组织间插植补量,DT 7 Gy/次,共两次。,锁骨上/腋顶野：,照射野上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁
9、野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。,调强适形放疗,乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果。降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。方法：采用正向或逆向调强野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。,乳腺癌根治术或改良根治术后放疗,适应证对术后全身治疗包括化疗或/和内分
10、泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2).腋淋巴结转移4个；(3).腋淋巴结检出总数10个,且腋淋巴结转移13个。,术后放疗照射部位及剂量,锁骨上/腋顶野照射野上界：环甲膜水平。下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。,胸壁野,照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2 cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：应用电子线照射，全胸壁DT 50 G
11、y/5周/25次。常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的剂量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。,腋窝照射,对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，在模拟机下设锁骨上腋窝联合野（与胸壁野衔接），锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算，腋窝剂量由腋后野补足DT 50 Gy。锁骨上和腋窝联合野照射野靶区:包全锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。照射剂量：6 MV
12、-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。腋后野照射野靶区:上界：锁骨下缘下界：腋窝下界内界：胸廓内侧缘外界：肱骨内缘照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy/5周/25次。,乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗,乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT 50 Gy/5周
13、/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。,乳腺癌术后复发风险的分组,低度危险：腋淋巴结阴性 并同时具备以下特性标本中病灶大小（pT）2cm 病理分级1级(a)瘤周脉管未见肿瘤侵犯(b)Her-2 基因没有过度表达或扩增(c)年龄35岁,中度危险,腋淋巴结阴性 且具备下列至少一项：标本中病灶大小（pT）2cm病理分级 2-3级(a)有瘤周脉管肿瘤侵犯(b)Her-2基因过度表达或扩增(c)年龄35岁腋淋巴结1-3个阳性但没有Her-2过度表达和扩增。,高度危险,腋淋巴结1-3个阳性者 且 Her-2过度表达或扩增。
14、腋淋巴结4个或4个以上转移者。,乳腺癌术后辅助化疗临床指南,禁忌症：（1）妊娠妇女（2）年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者治疗前准备：（1）首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后常规检测血常规。心、肝、肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。（2）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。（3）签署化疗知情同意书。,腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征,乳腺肿块直径大于2.0cmER阴性组织学分级为级Her2neu阳性脉管瘤栓年龄35岁,紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用,对高危乳腺癌，特别是ER且有淋巴结转移的病人，可考虑使用含紫杉醇的联合方案。,化疗方案与注意事项,
15、（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC方案（C 环磷酰胺、A 阿霉素、E表阿霉素、F 氟脲嘧啶）蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT（2）老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。（3）根据不同化疗方案执行化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。（4）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。,乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南,1适应症：激素受体（ER和/或
16、PR）阳性的乳腺癌2内分泌治疗与其它辅助治疗的次序：辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗以及Herceptin治疗同时应用。3绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录）：（1）首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。（2）卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。对三苯氧胺有禁忌者（3）若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是 23年。,绝经后患
17、者辅助内分泌治疗的方案及注意事项,（1）第三代芳香化酶抑制剂应向所有ER和/或PR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度风险患者 Her-2/neu过度表达患者 对三苯氧胺有禁忌的患者 使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者 三苯氧胺20mg/d5年后的高风险患者（2）芳香化酶抑制剂优先推荐，从一开始就应用5年；必要时也可以在三苯氧胺治疗2-3年后再转用2-3年芳香化酶抑制剂；或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年芳香化酶抑制剂。（3）可选用雌激素受体调节剂如三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行一次妇科检查。（4）不适用三苯氧胺的患
18、者可应用其它内分泌治疗药如托瑞米芬。,乳腺癌术后辅助Herceptin治疗临床指南,1适应症：Her-2/neu基因过表达且肿瘤1cm的各期可手术乳腺癌（1）Her-2/neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC)3+，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）c-erbB2免疫组化染色+的患者最好进一步行Her-2基因的FISH或CISH以明确是否扩增。2禁忌症：（1）治疗前左心射血分数（LVEF）50（2）同期正在进行蒽环类药物化疗。3治疗前准备：（1）精确的Her-2/neu检测。建议将新鲜（冻存）组织块或石蜡标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复
19、查。（2）心功能检查（心脏超声或同位素扫描）。（3）签署治疗知情同意书。,治疗方案和注意事项：,（1）Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。（2）首次治疗后观察48个小时。（3）禁忌与蒽环类化疗同期应用，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放疗可同期应用。（4）每46个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%或下降超过15%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应终止Herceptin治疗。,新辅助化疗的适应症
20、,1一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。2.肿块偏大，有保乳意愿，没有保乳术禁忌症的患者3.符合上述条件的绝经后乳腺癌患者，若术前穿刺肿瘤ER，PR强阳性，可根据情况选择新辅助化疗或新辅助内分泌治疗。,新辅助化疗的禁忌症,1未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。2妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。3年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。,新辅助化疗的实施,（1）宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C 环磷酰胺、A阿霉素、E
21、 表阿霉素、F 氟脲嘧啶)蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（T 多西紫杉醇;P 紫杉醇）（2）其它含蒽环类的化疗方案NE（N长春瑞滨）,绝经的定义,绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经定义可参考以下几条标准：双侧卵巢切除术后；年龄60岁；年龄60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外，还需要注意：正在
22、接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。,乳腺癌辅助治疗共识（1）,对淋巴结阳性的患者，应给予手术后辅助化疗对淋巴结阴性的患者，应选择有高危复发因素者进行辅助治疗化疗对绝经前、后患者均能降低死亡率对ER阳性的患者，应考虑内分泌治疗；化疗与TAM序贯给药优于同时给药,乳腺癌辅助治疗共识（2）,含蒽环类药方案优于非蒽环类方案含紫杉醇方案对ER阴性等高危乳癌可能优于不含紫杉醇方案；含多西紫杉醇方案对13枚淋巴结转移的乳腺癌优于不含泰索帝方案。化疗周期一般应给6个；TAM服药时间以5年为佳。AI对绝经后患者的疗效优于TAM对HER2阳性的患者，可考虑辅助曲妥株单抗治疗,晚期乳腺癌内科治疗共识,晚期乳腺癌的主要治疗目的是提高患者的生活质量，延长高质量的生存期。化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是治疗晚期乳腺癌的同样有效的治疗方法，但分别有各自的适应证通过合理的内科治疗，能显著延长患者的生存期，部分患者甚至能够长期生存。,
